病史特点：
四天前的一PCI术，术后半小时出现血压低，无尿，四肢皮温低，给予多巴胺、阿拉明才能维持血压。
患者、男性、56岁，术前16天当地县医院明确急性前间壁心肌梗死，予扩管抗凝等药物治疗处理，胸痛、血压当天得到控制，未有发生恶性心律失常及心衰，一周后心肌酶下降平稳转我院，心彩超无心腔室扩大。有高血压、糖尿病史。
右股动脉穿刺时发现患者动脉迂曲明显，上35CM7F长鞘后见髂动脉可打直。
CAG见右冠弥漫性病变，LAD近中段狭窄95%以上长约25mm，LCX细小，管壁毛糙也有多发狭窄。PCI术于LAD植入3.5*29mm 药物支架，TIMI3级血流。术中血压135/80mmHg左右，用碘海醇造影剂200ml，患者无明显不适。
术后半小时患者多汗，心慌，服痛，呕吐一次少量约20ml咖啡渣样胃内容物，血压60/40mmHg，给予升压重复造影没有冠脉破裂造影剂漏，心彩超也没有心包积液。
服痛，呕吐一次少量约20ml咖啡渣样胃内容物，血压60/40mmHg，HB下降结合患者术前服用抗凝药ASA0.3qd，波立维75mgqd及AMI考虑消化道出血可能，给予输血、升压治疗后血压平稳。
术后24小时未解大便，又呕吐三次共约70ml咖啡渣样胃内容物，但血压仍未能停用升压药维持。尿仅400ml。做CT平扫见右胸腔少量积液，腹膜后血肿（为造影剂影像），右肾周包膜内血肿，没有见主动脉夹层像。HB继续下降。Bun18.3、Cr514。
今天术后48小时，血压升压药维持100/70mmHg，HR80bpm,T36.3度，SO2
95%，神志清楚，大便量共2次150mlOB(+)，HB89g/L输血8U。已透析。
makezhong96150：
请讨论：
1、腹膜后血肿（为造影剂影像）及右肾周包膜内血肿的原因，两者是否是同一原因？
2、体血压的主要原因是：消化道出血？腹膜后血肿（为造影剂影像）及右肾周包膜内血肿？其他？
3、Bun18.3、Cr514升高的原因：体血压？右肾周包膜内血肿？其他？
4、抗凝药物的使用？
5、治疗措施的重点？
plaasdmcun727：
1、右股动脉穿刺时发现患者动脉迂曲明显，上35CM7F长鞘后见髂动脉可打直。PCI后很快发生低血压，估计是在操作时损伤股动脉，髂动脉，造成腹膜后血肿及右肾周包膜内血肿。
2、低血压是失血性休克，大量失血至腹膜后。
3、失血，低血压造成肾前性肾功不全，右肾周包膜内血肿压迫造成右肾功能不全。
4、停用抗凝药物。
5、治疗重点是输血，改善肾功，腹膜后血肿可自然停止逐渐吸收，可肾功恶化和持续低血压休克是致命的。
剑气骄阳：
1、血肿的可能原因：
（1）因为股动脉迂曲明显操作时损伤股动脉，髂动脉，造成腹膜后血肿及右肾周包膜内血肿。
（2）穿刺点过高。
2、低血压的可能原因：
腹膜后血肿至失血性休克。
3、Bun18.3、Cr514升高的原因：
（1）失血，低血压造成肾前性肾功不全。
（2）右肾周包膜内血肿压迫造成肾功能不全。
（3）造影剂肾病。
4、抗凝药物的使用问题可是棘手的问题，
我倾向于暂时不用，因为患者的心肌梗死已经有半月多啦，心肌已经大部分坏死啦，目前挽救不了多少心肌，只能改善预后，改善心肌重构，那是远期目标，目前要救命在先，在抗凝就会出现大血肿，使血压难于维持，那么就会出现恶性循环，血压低冠脉灌注也不行，那也会急性血栓形成，还有.......
5、治疗措施的重点：
上面已经讲啦，目前关键是：
（1）控制血肿，防止继续扩大出血。
（2）透析要小心，因为要加用肝素或低分子肝素，如果是CRRT更要小心。
（3）现在要维持血压，才能改善冠脉灌注、肾灌注，才能改善肾功能，当然升压药量不能太大，不要收缩肾血管。
（4）单纯右肾周包膜内血肿不会引起肾功能不全，很多单肾的患者都能活过来，可能是多因素的（低血压+右肾周包膜内血肿+造影剂肾病+糖尿病肾病？<糖尿病、高血压引起肾血管弥漫性动脉硬化>）
目前患者预后不良，随时有生命危险。
心内超手：
我们也遇到过类似病人。右侧股动脉穿刺点选择过高， 第二次穿刺才成功置入鞘管， 支架顺利放置。 患者PCI术后返回病房即出现低血压， 应用多巴胺、补液勉强维持。老板因为我原来搞过超声，让我推超声机子看看，我发现没有心包积液，在左侧心尖靠下后切时可见130*52mm左右椭圆形低回声区， 内部见点状强回声，极像胃部超声表现， 但是在剑突下却看不到该低回声区，考虑为腹膜后血肿。老板急调超声室一主任来看，认为是“胃内积液”。但是患者血压进行性下降，血色素迅速下降，补两个单位血也不能升高，没办法，我再次看超声，见原来液性区已经增大到190*65mm，患者未进食水，如果有胃内出血，这么大的血量，患者不可能没有呕血、便血症状，老板判定为腹膜后出血，可能是穿刺时损伤髂动脉。停用抗血小板、抗凝药物，并用鱼精蛋白中和肝素，补血补液， 经三日治疗后，超声复查见出血区变小，内部血液机化，患者得以活命。
我的体会：
1、股动脉穿刺部位不宜过高，穿刺、进鞘管感觉有阻力时，应该先局部造影，明确动脉粥样硬化情况，切忌暴力。
2、遇有低血压时，可以超声协助判断有无冠脉破裂造成心包积液、有无腹膜后血肿、腹腔血肿等。
3、根据患者出血情况，较重时，为了维持生命体征，只能放弃抗凝治疗。
４．补血、补液维持血压，防止因冠脉低灌注造成支架内血栓形成而不可挽救的状态，保证肾血流，预防多脏器衰竭。
makezhong96150：
虽然回帖只有三位，但是看来斑竹每位都加分确实公正，很有价值！
目前术后一周，病情逐渐稳定。综合我的临床观察患者现在的情况汇报如下：
血压：术后血压升压药维持、输血等处理现在已经停用升压、输血可以稳定在100~120/60~80mmHg。
Hb：稳定在80~100g/L，术后5天至今未输血无进行行下降。
大便：术后4天内为黑便，OB(+++),术后5天至今为黄便，OB（+）。
尿量：目前每天200ml左右。选择CRRT4次，目前Bun18mmol/L,Cr450mmol/L。
血肿：重复CT平扫以前血肿增大不明显。（15日遇到301血管外科郭伟主任，他也认为血肿的形成最大的可能为导丝损伤右肾动脉同时腹主动脉有损伤）
对以上各位的讨论表示感谢，特别是刘凯东的发言与我个人观点很接近，有几点解释一下：1、“ 穿刺点过高”对该患者我们虽然不担心，还是在术后当时做穿刺点超声没有问题。2、“单纯右肾周包膜内血肿不会引起肾功能不全，很多单肾的患者都能活过来，可能是多因素的（低血压+右肾周包膜内血肿+造影剂肾病+糖尿病肾病？<糖尿病、高血压引起肾血管弥漫性动脉硬化>）”分析的很有价值，这也是在我们组织院内会诊时大家的综合意见。3、消化道出血在该患者应该是确切的，相关处理应该也很必要。4、‘抗凝药物的使用问题可是棘手的问题“我们在监测出凝血的情况下目前做相关处理，值得一提的是DIC是否会出现。5、”目前患者预后不良，随时有生命危险“我们虽然作了积极的处理措施病情相对得到稳定，对于预后我们仍然不乐观，主要是肾功能的恢复。而在现今的医疗环境下压力更大。每次对于老板手术出现的并发症和疑难问题我们都是抱着学习的态度，汲取经验和教训，受益匪浅，思想上没有什么压力，但是面对自己手术并发症和疑难问题的时候，特别是死亡和致残时却很少被不懂医的甚至是懂医的不理解。
再次感谢大家。
NSTEMI：
非常有意义的病例，警示大家应注意术后的低血压状况。但是我对具体损伤的部位和范围以及是如何损伤的还是觉得不明确。希望楼主可否透露当时放长鞘，导丝以及造影导管是否遇到明显阻力，是否在透视下进行，是否曾经遇到阻力后又调整。在楼主刚贴出病例讨论的时候我就曾考虑到肾脏血管损伤的可能性。37厘米长鞘的顶端可能接近于肾动脉的开口，是长鞘还是导丝造成的肾血管损伤还需讨论。而且我觉得不除外导丝误入肾动脉并且由于长鞘的支持力较好，没有在透视下进导丝导管，遇到阻力没有及时透视。致使导丝在肾动脉末端穿透损伤了肾蒂(包括输尿管或肾盂、肾盏）或肾实质。肾动脉的损伤引起腹膜后血肿而肾实质和肾蒂血管的损伤引起肾包膜内血肿。输尿管或肾盂、肾盏的损伤引起尿液也流入腹膜后间隙，正是刚开始时肾脏排到尿液中的造影剂积聚在腹膜后才使“血肿”为造影剂显像。否则如何解释造影剂显影。而肾功能不全可能也因此存在肾后性因素。
当然这样的可能性不高，如果有了新的答案楼主别忘了公告呀。
lvshuzhi888：
读后受益匪浅，给我们再次敲响警钟。病史不再赘述。该患者腹膜后出血最大原因是上长鞘时损伤可能性大，因长鞘加上扩张管硬度非常大，再加上血管迂曲，有无阻力不好把握。而导丝损伤的可能性小，因为血管迂曲时多用泥鳅导丝，对血管损伤很小，再者推送导丝时又有阻力很容易感觉到。穿刺点过高可能性不大，因支架放置后一般4-6小时才拔鞘管。避免严重后果的办法只有早期发现，及早停用抗凝药物，及早输血，避免肾衰。其实，经桡动脉作即可避免上述并发症。
makezhong96150：
患者生命体征平稳了，但是肾功能恢复的还是不太理想，再观察看看吧
Drseaman：
从冠脉造影证实的冠脉病变的弥漫性和长段性,可以判断出该患者全身动脉病变的严重性。其中，股、髂动脉乃至于腹主动脉及肾动脉的病变也相当严重！
（1）其损伤部位在腹主动脉的肾动脉开口处，主要由长鞘引起；
（2）消化道出血由应急及抗凝药合力所致，而低血压则归咎于低血容量以及由肾功不良造成的酸中毒；
（3）由于有静脉通路,建议停用三天抗凝药后改用肝素钠0 .5mg/kg体重，q10h iv
（4）其它治疗根据上述分析酌情处理。
