从2011年欧洲血脂管理指南看他汀在心脑血管病防治中的作用

2011年6月，欧洲心脏病学会（ESC）和欧洲动脉粥样硬化学会（EAS）首次携手发布了欧洲血脂异常管理指南。解放军总医院叶平教授深入解读了该指南并指出，新指南对冠心病/缺血性脑卒中治疗体现了三个“积极”。（1）风险评估更积极：冠心病/缺血性卒中均是极高危。（2）降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平更积极：LDL-C目标值更低，强化他汀治疗，心脑获益更多。（3）他汀治疗更积极：LDL-C基线水平不再是他汀治疗的标准条件，急性冠脉综合征患者入院应立即启动他汀治疗，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术前应给予他汀治疗。

冠心病/缺血性卒中均是极高危

与其他指南相比，新指南明显提升了对冠心病/缺血性卒中的风险评估。指南将通过侵入或非侵入性检查诊断的冠脉疾病、陈旧性心肌梗死、急性冠脉综合征、冠脉血管重建（PCI和CABG），其他动脉血管重建术、缺血性卒中、外周动脉疾病、2型糖尿病、1型糖尿病合并靶器官损害、中重度慢性肾脏病、ACORE评分>10%均定为极高危。叶教授指出，上述推荐体现了指南对动脉粥样硬化性疾病的高度关注，因为动脉粥样硬化的进展是悄无声息的，多数血管内径狭窄70%以上，甚至斑块破裂才出现心肌缺血的症状。稳定性心绞痛也有可能发展为严重临床事件。

LDL-C目标值更低

新指南推荐的冠心病/缺血性卒中人群的LDL-C目标值为<70mg/dl，这是基于10年来的循证医学证据所作出的最新推荐。纳入26项他汀随机试验，共17万名患者的CTTMeta分析证实，LDL-C每降低1mmol/L，冠心病死亡风险降低20%，其他心脏性死亡风险降低11%，全因死亡风险降低10%。该Meta分析着重分析了5项有关强化与常规他汀治疗的随机试验（PROVEIT、AtoZ、TNT、IDEAL和SEARCH研究），结果显示，强化降低LDL-C水平（1年时LDL-C差值为0.51mmol/L）使冠脉死亡和非致死性心梗风险降低13%，冠脉血管重建风险降低19%，缺血性卒中风险降低16%。这表明，强化降低LDL-C可使冠心病患者的心脑同时获益。

强化他汀，心脑共获益

缺血性心脏病普伐他汀长期干预试验（LIPID试验）随访6年的结果表明，普伐他汀能使心肌梗死后/不稳定心绞痛患者死亡风险降低24%，脑卒中风险降低19%。CARE研究随访5年的结果同样表明，普伐他汀能使稳定性冠心病患者的非致死性心梗/冠心病死亡风险降低24%，脑卒中风险降低31%。2008年发表的TNT-心脏负担亚组分析也显示，阿托伐他汀长期强化治疗可使冠心病患者长期持续获益。他汀在脑卒中患者中的应用多是在冠心病人群中进行的一级预防研究，并证实他汀用于脑卒中一级预防的获益。而强化降低胆固醇以预防卒中（SPARCL）研究是首个他汀用于卒中二级预防的研究，结果显示，强化阿托伐他汀治疗使脑卒中/TIA患者再发卒中风险降低16%，主要冠脉事件风险降低35%。叶教授强调，SPARCL研究是首个专门针对卒中患者接受他汀药物治疗的研究，可以说是他汀防治脑卒中的里程碑式研究，SPARCL研究中他汀治疗的获益是在积极降

压和抗血小板治疗的基础上获得的，这表明他汀防治脑卒中不再依附冠心病。此外，SPARCL后续研究进一步丰富了对缺血性脑卒中的他汀管理的认识，即LDL-C降幅≥50%可进一步降低卒中风险。

基于上述循证医学证据，2011年ESC/EAS血脂指南针对缺血性卒中患者的他汀治疗也给予积极推荐。对于高风险的患者推荐给予他汀治疗达到目标值（I，A），对于有其他冠脉疾病表现的患者同样推荐给予他汀治疗，尤其是非心源性缺血性卒中或TIA患者（IA）。叶教授总结到，他汀在脑卒中的一级预防中有确切获益，但其他降胆固醇治疗的获益还不明确，这提示他汀治疗的获益不仅仅与降低胆固醇有关。他汀治疗不仅能预防卒中再发，还能预防冠心病事件；此外，针对粥样硬化血栓来源的缺血性卒中，他汀治疗获益最大。

启动他汀宜尽早

新指南推荐，ACS患者入院1~4天即启动他汀治疗。对PCI患者，可考虑术前给予他汀治疗。同时叶教授强调，LDL-C基线水平也不再是他汀治疗的标准条件。2010年CTTMeta分析显示，不同基线LDL-C水平的患者均可从他汀治疗中获益，即使基线LDL-C<2mmol/L，也能从他汀治疗中获益。另有Meta分析显示，手术前启动他汀治疗还能显著降低术后非致死性心肌梗死风险。

最后，叶教授引用密歇根大学HealthSystem心脏中心主任KimA.Eagle教授的一句话总结到：“鉴于有充分的生物学基础和临床研究证据，所有接受PCI的患者术前都应进行他汀治疗，除非有禁忌证。事实上，是该考虑给经典药物——他汀一个‘新适应证’的时候了！”