诊断不明一例：甲亢危象？心衰？哮喘发作？

fuzan2005：女性，21岁，2005年3月20日发现甲亢，予以PTU、心得安正规治疗后缓解，PTU药量减至1片tid，心得安服用半月后停用。7月初查甲功FT3、FT4基本正常范围。2005年8月1日始感冒、发烧，最高体温40度。8月6日从急诊收住入院，心率>140次/分，窦速，BP160/85。端坐位，大汗淋漓，两肺可闻及哮鸣音和湿性罗音。即予氢可100mgq6h，PTU200mgq6h，抗感染，西地兰0.2静推，速尿20mgIVP，症状稍缓解。午夜诉胸闷，咳大量白色泡沫样痰。再次予以西地兰0.2静推，氨茶碱0.25IVD。8月7日症状较前缓解，心率约120-140，BP120/70，体温37.1度，端坐位。予以合心爽1支IVD，心率<100次。床边摄片示双肺纹理增多。血电解质：k3.31，血常规：wbc11.1。既往无明确哮喘病史，其外祖母有严重哮喘。
问题：
1.该患者诊断是什么：甲亢危象？心衰？哮喘发作？诊断依据？
2.目前该患者还需作何进一步检查以明确诊断？
3.治疗上还需注意什么？

qianizaina：我认为此患者的甲亢危象诊断明确，而甲亢危象是诱发心衰的原因。
诊断依据：
1.甲亢病史明确，既往无哮喘及心脏病史。
2.此次发病前有明确的感染病史，处在应激情况下。
3.查体患者高热，心率>140次/分，窦速，BP160/85。两肺可闻及哮鸣音和湿性罗音。
4.给予氢可、PTU等治疗后有效。
遗憾的是当时未查甲状腺功能。
该患者目前应检测甲状腺功能、血常规，治疗上还应该给予抗感染、抗甲状腺药物治疗。如患者心率仍较快，可给予心得安10mgtid。在使用抗甲状腺药物治疗时，要注意检测血常规，注意出现wbc减少的情况。

心海放舟：病例特点：
1.青年女性，甲亢病史4个多月，目前正接受PTU治疗。
2.本次发病前有明确的感染情况，主要表现是高热，大汗，憋喘咳大量白色泡沫痰，双肺干湿罗音，心动过速。
3.血K3.31mmol/L，WBC11.1mmol/L，胸片示双肺纹理增多。
4.糖皮质激素和强心利尿剂治疗有效。
根据以上特点，初步诊断为：甲状腺危象并发急性左心衰。
需要与支气管哮喘急性发作鉴别，后者既往多有哮喘发作史，早期肺部主要是哮鸣音，而且除非合并严重的感染，体温一般不会到40度。
还需要做的检查主要是甲功测定，需要注意甲状腺危象是由于血中甲状腺激素的浓度迅速升高造成的，其升高的速度可能比甲状腺激素的绝对浓度对发病的影响更大，故甲状腺激素水平可能和普通甲亢没区别，所以甲状腺功能测定不是诊断甲状腺危象的主要依据，主要还是根据临床表现作出诊断。
治疗主要是以下几个方面：
1.应用大剂量PTU迅速抑制甲状腺激素的合成。
2.应用PTU稍后或同时应用卢戈氏碘阻止已合成的甲状腺激素的释放。
3.应用糖皮质激素，视心功能应用倍他受体阻止剂。
4.处理左心衰，利尿剂、强心剂、血管活性药物。
5.防治感染，注意水电解质酸碱平衡。

h797：我个人认为该患者甲状腺危象诊断证据不足：
1.甲状腺危象往往是在甲亢未完全控制之前，因为某种原因譬如感染等应激使甲状腺所储藏的大量激素入血而造成的严重病理状态，此患者经PTU等正规治疗4个月后缓解，本次发病前查甲功基本正常，所以缺乏甲状腺危象的发病基础。
2.甲状腺危象一般都伴随神经、精神症状，该例并无此方面表现，而“精神症状＋高热＋窦速”应是甲状腺危象的三大临床表现。
所以，结合患者发病时的体位，我更倾向于在甲亢心脏损伤的基础上，因为肺部感染所诱发的急性心衰。
该例入院即采血查甲功还是有必要的，在甲状腺危象没有确定之前，卢戈液的应用需慎重。

zfx_121_2002：从该病例所有的特征来看，我个人更倾向于肺部感染、急性左心衰的诊断，虽然该患者有甲亢危象的一些所谓诊断点(比如体温、心率)，但是如果没有任何精神症状就最好不要诊断危象。下一步治疗应该以控制感染，纠正心衰，维持电解质平衡为主。注意监察甲功、血常规、电解质。

心海放舟：不完全同意楼上两位的观点。
1.肺部感染诱发心衰多见于婴幼儿和老年人的严重肺部感染。该患者肺部感染肯定存在，但肺部感染不重，白细胞仅轻度增高，胸片仅见双肺纹理增多，如此轻的肺部感染诱发心衰不好解释。该患者年轻，甲亢病史不长，估计基础的心脏损害不重，也难以用肺部感染诱发心衰来解释，还是用甲状腺危象并发急性左心衰来解释更好。
2.该患者7月初查甲功FT3、FT4基本正常范围，这个基本正常范围如何理解？我猜想应该是高于正常，目前PTU药量减至1片tid，这个剂量能否满足需要？不得而知，所以h797主任说这个患者缺乏甲状腺危象的基础理由不充分。
3.精神症状＋高热＋窦速是甲状腺危象的三大临床表现，我理解精神症状常见的是紧张焦虑烦躁，这个患者有这些表现吗？楼主没叙述有也没说没有，即便没有这些表现也不能排除甲状腺危象的诊断。
4.同意h797主任暂缓用卢戈液的观点，可以等甲功结果出来如果FT3、FT4确实高再用。
很高兴能与各位在线交流，希望楼主继续补充病史以及各项检查结果的具体值和目前的发展变化。

baijie：本人考虑甲状腺危象合并心衰、肺部感染诊断明确，可从以下几方面分析：
1.原有甲亢病史，经过短时间的治疗，“甲功基本正常”，但近一月未检查，那么抗甲亢药物减量过程中是否存在病情反复？未查甲功不得而知。
2.患者为青年女性，既往无严重心脏病史，此次因肺部感染诱发心衰，应考虑与基础疾病－甲亢有关。因为肺部感染诱发心衰多见于婴幼儿或老年人，而青壮年则少见。
3.在该患者发病时应即刻查甲功，以进一步明确诊断。
4.该患者体温超过39度，心率>140次/分，伴有大汗淋漓，存在甲状腺危象的临床表现，抗甲亢药物及强心利尿药治疗有效，支持甲状腺危象诊断。

hippoandxym：该患者甲状腺功能亢进症、肺部感染、急性左心衰诊断明确，综合其临床表现和辅助检查，其有高热、心率快，但诊断甲亢危象条件尚不足，诊断还是考虑一个甲亢危象前期，而急性左心衰则为其并发症。治疗原则同甲亢危象。该患者治疗上应加强抗感染，补充能量，维持水电解质酸碱平衡及其他对症支持治疗。

guzhifeng：甲亢危象，心衰，还需注意水电解质平衡，同意心海放舟的意见。

wzxlyht：学习了不少东西，我想请专家们就2个问题再提点看法：
1.该病人到底要不要用芦戈氏液，什么时候用？
2.该病人心得安什么时候用好？

xucong0567：个人几点意见供参考：
1.患者用了较长时间心得安，未出现哮喘发作，为排除支气管哮喘的一个佐证；
2.药物减量过程中病情变化，高度考虑甲亢危象的情况下，从急救原则来说，应按甲亢危象来处理；
3.对于碘剂来说，其机制在于暂时抑制甲状腺素的释放，鉴于病情有改善，可不急于应用；
4.心得安宜及时应用，对于疾病本身和心脏情况都有利，长期快速心律失常，健康的心脏也可能衰竭，何况病患者，但要注意心得安和合心爽都是负性频率作用的。

fuzan2005：谢谢各位的积极参与。现继续补充病史、症状体征及检查结果：
1.甲功：患者7月初查甲功FT3、FT4均正常，TSH偏低。此次入院后用PTU12片，氢可300mg，次日晨抽血查甲功FT3、FT4、TSH均降低。
2.胸片：治疗4天好转后摄胸片示双下肺纹理增多。
3.肺功能：一周后行肺功能无异常。
4.心脏超声：治疗4天好转后心脏超声无异常。
该患者入院后因为一时难以确诊，我们按照甲亢危象(有紧张焦虑精神症状＋高热＋窦速)、急性左心衰、哮喘同时进行了治疗。但是未用卢戈液及B-R阻滞剂，最主要用了大剂量的氢可(100mgq6h)和PTU(200mgq6h)。患者病情迅速缓解，治疗3天后即无罗音和哮鸣音。可平卧。追问病史，其长期有半夜咳嗽并咳少量白色泡沫痰病史，6岁时曾有哮喘发作。故考虑：
1.患者此次最主要的基础病变可能是感染合并哮喘发作。
2.急性左心衰存在，故我们进行了强心、利尿、扩血管后症状明显改善。
3.根据症状体征，甲亢危象典型，但甲功结果不支持。且未用卢戈液病情仍迅速改善。故甲亢危象可能不是主要矛盾。

rocket2003：该患8月1日始感冒、发烧，最高体温40度。8月6日入院时体温如何，楼主没有描述，若当时没有高热，就更不支持甲亢危象的诊断了，个人认为，甲亢性心脏病、急性左心衰、肺部感染的诊断比较合理。在急性左心衰时，心得安还是不要用的好。