关于糖尿病肾病合并高血压的治疗

hys：最近在临床上碰到一些糖尿病肾病合并高血压的患者，用了ACEI、利尿剂、钙离子拮抗剂后，血压还是居高不下，180/80mmHg。用洛汀新10毫克/日，速尿20毫克/日，安体舒通20毫克/日，长效心痛定20毫克，2/日。不知此时是否应该加用倍他受体阻滞剂。像哌唑嗪之类的药物我们这儿现在都缺货了。
现在倍他受体阻滞剂在心力衰竭的患者(包括同时患有糖尿病)推崇使用，但是在高血压合并糖尿病的患者是否同样推荐使用，特请教诸位大虾。

fmuzzy：对于糖尿病合并高血压的患者，如果血压控制不好的话，可以加用倍他受体阻滞剂或阿尔法受体阻滞剂，以前认为对于糖尿病患者使用倍他受体阻滞剂会干扰血糖的控制，并且会减少低血糖的症状而不易发现低血糖，故而很少使用此类药物，但现在认为对于糖尿病肾病患者控制血压和控制血糖一样是很重要的，如果尿蛋白小于1克每天的患者，血压应控制在130/80mmHg，对于尿蛋白大于1克每天的患者，血压应控制在125/75mmHg以下，这种情况下，常常须联合应用多种降压药，ACE1或ARB为首选，利尿刘，钙拮抗剂及其他亦可选用。现在临床上有很多倍他和阿尔法受体联合阻滞剂，如达利全等，降压效果很好，尤其对于比较难控制的糖尿病肾病患者的高血压，我手上用过好几个病人，效果不错。另外，我注意到你的这个病例里所用的降压药都还有加量的余地，比如洛汀新，其保护肾功能降低蛋白尿的靶剂量可达40mg/日，安体舒通也可加量！试一下吧！应该可以降下来的！

fk506：ACEI＋ARB试试。

toad：我同意楼上的意见。
因为降压药无外乎6种，那么适合糖尿病患者使用的现在推崇两种ACEI和ARB。
因为其他的4种对于糖尿病患者来说都有不同程度的负面影响：
1.利尿剂影响水电解质代谢紊乱；
2.钙抗剂影响胰岛素的释放，因为胰岛素的释放需要钙离子的参与；
3.β受体阻滞剂会掩盖低血糖症状，而且影响糖脂代谢；
4.α受体阻滞剂有体位性低血压的副作用，特别是在以老年人发病居多的糖尿病人群中易出现。
对于糖尿病肾病合并高血压患者，至于高血压和肾病孰因孰果已经不重要，因为治疗都是一样的，原则是：
a.严格控制血糖，空腹4－6mmol/L，餐后5－8mmol/L。
b.严格控制血压，对于尿蛋白大于1.0g/天，血压控制在120/75mmHg以下。尿蛋白小于1.0g/天，血压控制在130/80mmHg以下。
c.保护肾功能，可以应用一些护肾的药物。防止肾功能继续恶化。

kent：fmuzzy兄真是内分泌行家，分析问题都很到位。我觉得对于糖尿病高血压的治疗不应该只看到ACEI和ARB这两种药，虽然糖尿病肾病病人最推崇用这两种药，但是我在用药过程中总觉得这两种药总的来说降压效果比较弱，仅在轻中度高血压患者应用较好。如果血压难以控制的话，还是应该合用钙离子拮抗剂及其他降压药将血压控制好，因为降压的作用比降糖对于糖尿病人的好处可能还要大。至于其他降压药可能会影响血糖，我觉得不必过于担心，总的来说这种影响还是很弱的(除了几种药物之外)，他们对血糖的影响可能比病人多吃几口饭要轻得多！只要加大降糖药的用量就可以解决问题。有些问题不能只是看书的，如果都按照书上来处理，很多东西很受限制的。

toad：回kent：
对于糖尿病肾病合并高血压患者，若血压轻中度高可以合用ARB与ACEI，若血压过高，口服药出现药物体内蓄积。此时可以用硝普钠降压，一般笔者医院用50mg，Q8h，根据血压调节滴速。效果不错。
至于临床不应拘泥于书本，我很赞同这个观点。的确如此，要结合临床运用书本知识，谁都希望如此，因为毕竟书上说的不是放之四海皆准的。但是在临床上，会遇到很多尴尬。特别是随着患者的法律意识，自我保护的逐渐增强，循证医学模式的推广，医疗纠纷中“举证倒错”法律规定的出台，以前经验医学模式的使用在逐渐受到限制。比如，给一位糖尿病肾病患者用了beta受体阻滞剂，如出现了意外，掩盖了患者的低血糖症状，导致低血糖的发生。这时如果患者打官司的话，医院绝对理亏，首先患者会说，明明书上写了这个药有这个副作用，你为什么还要给我用，其次，医生作为举证方，要能证明当时的低血糖发作不是由于这个药物引起的，事情都过去了，谁能证明？你医院不能证明，那就输了这场官司。类似的情况在临床上比比皆是。因此我认为在医患关系紧张的今天，各位还是小心谨慎为好，各项治疗原则最好有书面依据，起码不要和公认的书面依据冲突。笔者之所以这样说，是因为的确在临床上遇见过患者用beta受体阻滞剂出现低血糖而晕倒在厕所里的情况。一朝被蛇咬，十年怕草绳，何况是如履薄冰，如临深渊的医生呢。

eatapple93：我有些不同看法，与大家一起讨论：
临床上确实会碰到一些糖尿病肾病合并高血压的患者，用了多种抗高血压药物，降压效果不好，但这时不是再增加其它抗高血压药物，而是需调整用量。如此病例：洛汀新10毫克/日，可以加到20毫克/日，(40毫克/日很少医生会用)，最好不用速尿(影响水电解质，尿酸，血糖太明显)可选用寿比山或双克25毫克/日，钙拮抗剂可以选用骆活喜5－1025毫克/日，或拜心同30－60毫克/日，大多数病人可以达到满意的效果。如无法达到尿蛋白小于1克每天的患者，血压应控制在130/80mmHg，对于尿蛋白大于1克每天的患者，血压应控制在125/75mmHg以下的标准，可以加用阿尔法受体阻滞剂如哌唑嗪等，甚至压宁定。此时应同时注意:1.患者到底有没有按时按量服药(这种例子太多了，绝大多数医生不会注意)；2.是不是进食盐太多；3.需进一步排除有无继发性高血压。倍他受体阻滞剂慎用，会掩盖低血糖症状，而且影响糖脂代谢，特别是糖尿病肾病有肾功能不全时，年龄大时。但如心力快，合并心绞痛时可以小剂量用，但应该很小心。

kent：很同情toad兄的遭遇！现在医生做事束手束脚，造就了很多的无奈。所以我现在干脆先去读书，避开风头，俗话说大乱必大治，等过几年患者吃亏吃多了，知道了医学的特殊性后，说不定会有所转变，但愿如此！
我一般较少用β受体阻滞剂，比较喜欢单用ACEI或ARB治疗，不行则加钙离子拮抗剂，有水肿时间断使用利尿剂，还不行加用哌唑嗪。想向toad兄请教的是，您在院内使用硝普钠降血压应该没问题，出院之后怎样改药呢？另外，您全都用ACEI和ARB治疗，在肾功能很差的时候怎么办呢？

toad：谈不上请教，对于kent兄的问题我回答如下：
1.患者在住院期间使用硝普钠降压的同时，应严格控制血糖，在血糖控制良好的情况下(还要尽量消除患者精神紧张，忧虑等升高血压的因素)，可以逐渐将硝普钠减量直至撤除，用口服药物代替。在心内科有很多扩心病的患者，也存在同样的问题：住院期间用硝普钠改善心衰症状，出院后不方便继续用。心衰控制后，也是逐渐将硝普钠减量直至撤除，用口服药物维持，值得注意的是，硝普钠减量速度要慢，减至一个剂量时维持时间不能太短。在临床上除了用ARB＋ACEI外，必要时可以加钙抗剂和利尿剂(我并不是主张绝对不能用这些药物，对于beta受体阻滞剂来说，这两类药物还是可以应用的)。特别是使用利尿剂，应经常监测水电解质变化，并根据情况及时调整。
2.我不知道kent兄所说的很差是指差到什么程度，呵呵，既然你我都是医生，那么您所谓的很差，我就理解成尿毒症阶段了，在这个时候，就只有考虑血透治疗。
一家之言，欢迎指正。

fmuzzy：对于糖尿病肾病的患者，ACEI和ARB肯定是首选的降压药，但我不知道对于这两种药的使用方法和使用情况各医院是什么情况。在我们医院，对于大量蛋白尿的患者，在肾功能尚好的情况下，一般先用ACEI，如洛汀新或蒙诺(这两种药都是双通道排泄的)，一般也是以10mg开始，如果血压下降或尿蛋白下降不理想，就慢慢如量，有时用到40mg/d，甚至还加用ARB如科素亚，加上低优质蛋白饮食、控制血压、他汀类药物降脂(对于糖尿病肾病的患者，LDL的目标值是2.6mmol/l以下)、抗凝改善微循环，通过这些治疗，尿蛋白一般都有较明显的下降；对于肾功能不好的患者，如果肌酐＜2.5mg/dl，一般还是继续使用这两种药物，使用这两种药物过程中监测肾功能和电解质是很重要的，一般如果肌酐升高超过基础值的50%以上应考虑停药。最近一个关于蒙诺的循证医学研究表明糖尿病肾病患者在肌酐大于5mg/dl的情况下作用仍具有保护作用，但临床上我们也很少肾功能这么差的患者身上用过，除非是患者正在行血液透析治疗。对于白蛋白的使用，一般用得较少，但如患者严重低白蛋白血症，高度浮肿甚至出现心衰的情况下也有使用。
对于高血压的治疗补充两点：首先是利尿剂的应用，由于大部分高血压都是容量依赖性的，从这个角度来说，利尿剂应该也是首先的药物之一，最近几个关于降压药的使用的循证医学研究也都表明小剂量的利尿剂，如每天双克12.5mg或25mg可起到明显的降压作用，而这个剂量的利尿剂对于糖低谢或血脂电解质代谢的影响是很小的。还有就是糖肾合并高血压的患者大多是肾素依赖型的，所以加用哌唑嗪或者利血平等可降低肾素活性的降压药对于血压的控制也是很有帮助的。在临床上碰到的大部分患者，一旦到了合并糖肾，血糖大都很好控制，而且对于这种患者也多数使用胰岛素来控制血糖，所以也很少碰到由于使用了小剂量利尿剂或者钙拮抗剂等其他降压药而使血糖波动极大的患者。
以上仅为自己的几点拙见，不当之处，还请各位多多指教！！

hys：谢谢诸位的指教。
不过关于倍他受体阻滞剂，我最近发现了一个不同的观点。在diabeticnephrology第16章第10页。(该书我已上传：
http：//www.dxy.cn/bbs/post/view？bid=92&id=153186&sty=1&tpg=2&age=0)
人体在低血糖状况下是由倍他2受体来调控血糖的释放，因此对于该类患者用选择性倍他1受体阻滞剂是安全的。而且在著名的UKPDS试验中，阿替洛尔治疗组的低血糖发生率同卡托普利组相比并没有增加。
这段话所提出的观点也许需要更多的资料来证实，但是如果属实，降压药的选择范围将增加，而且由于糖尿病患者常合并有冠心病和心脏病，使用该药亦将大大受益。