心理活动从根本上讲与脑功能密切相关。因此，对大脑结构造成损害的神经系统疾病如卒中、帕金森病、多发性硬化和癫痫更易伴发抑郁焦虑障碍，也使得疾病的诊断 和治疗更加复杂化。脑卒中作为我国的常见病和多发病，已经成为我国成年人致残的第二大原因，仅次于交通事故。卒中所致的脑组织病变以及残疾使患者的社会角 色发生改变，面对巨大应激的患者更易伴发抑郁焦虑的情感障碍。据流行病学研究显示，在脑卒中患者中，约60%存在抑郁症状；有近50%的卒中后患者符合美 国精神障碍诊断统计手册第四版（DSM-Ⅳ）重度抑郁症的诊断标准。然而，与之相对应的，国内神经内科医生对抑郁障碍患者诊断率很低，12.4%的抑郁障 碍被误诊为器质性疾病；以躯体症状为主诉的抑郁障碍识别率仅为13.4%。近80%的抑郁患者未被识别，其原因是多方面的，但主要原因是医生对抑郁、焦虑 临床表现的多样性认识不够。
卒中后抑郁（PSD）是指在有明显临床症状的脑卒中发作后出现的抑郁，属于继发性抑郁。在DSM-Ⅳ中脑卒中被 列为“直接”导致抑郁的原因之一。卒中后数小时至数天后出现的抑郁，称为卒中后反应性抑郁或急性应激反应，大多可自然缓解。重度抑郁发病率高峰出现在卒中 后1~6个月，发病率为9%~37%。轻度抑郁在卒中后2个月的发病率为22%，4个月时为8%。若不区分抑郁的严重程度则统称为卒中后抑郁状态，其发生 率为20%~70%，多数报道为40%~50%。
与重症抑郁不同，卒中患者的抑郁主要为始动性差和精神运动迟缓，并不一定有突出的情绪低落。患者少动寡语、淡漠、缺乏主动性，功能性残疾突出。焦虑症状明显，集中表现在担心卒中复发。自杀观念较强，甚至发展为自杀行为，需要严加防范。
把每位卒中患者都假定为PSD
1/3~1/2卒中患者存在不同程度的抑郁，与原发性抑郁不同，PSD患者更多表现为缺乏主动性，情感淡漠或精神运动性迟缓，对疾病复发的担心更多，而悲观厌世或自杀观念较少，常会被家人和医生认为是卒中本身所致，或者认为是对卒中后残障的正常反应。
因此，医生不妨在碰到卒中患者的第一时间，先假设他（她）患有抑郁，然后再通过问诊和评估来确认或推翻假设。
规避患者病耻感，关注躯体症状
可能受东方文化背景的影响，大多数患者对抑郁有强烈的病耻感，认为情绪不好、抑郁，就等同于“疯子”，当医生问道情绪怎样的时候，很多患者尽管内心很痛苦， 表面还强装笑颜或是非常快地否定。因此，医生即使是看出患者可能有抑郁，也最好不要上来就直接问“你最近是不是情绪不好？是否想哭？或者你是否觉得活着没 意思？”之类的问题，而是先耐心倾听患者叙述2~3分钟，从患者不太设防又较为关注的躯体问题入手。
比如，抑郁的一个核心症状是精力下降、 疲乏，可以先询问：“最近您是不是觉得很懒，或很疲乏？”其次询问患者睡眠怎么样？大多数抑郁的患者有睡眠障碍，其中伴有明显焦虑症状者会有入睡困难，也 就是失眠。焦虑不明显的患者可能入睡问题不大，但睡着后易醒，且再入睡困难，甚至凌晨醒来再无法入睡，称为早醒。当患者主诉睡眠不好时，要进一步追问是什 么类型的睡眠障碍。入睡困难还是早醒？判断患者以焦虑为主还是以抑郁为主，能帮助医生更好地选择治疗失眠的药物。有些患者会主诉睡眠过多，这时可以询问患 者清晨醒来后是否觉得解乏？抑郁患者常会主诉醒后不解乏，总是感觉困倦。
第三个常出现的躯体症状是疼痛，患者常主诉头痛或周身串痛。疼痛常不能用某种躯体疾病来解释，且多在情绪不好时明显。
此外，胃口不好或吃得过多，打嗝（尤其是打响嗝）是伴有焦虑症状的PSD患者的特点。喜欢叹息，感觉长出口气才舒服是抑郁的表现。以上这些症状询问完之后， 还可以询问家属有关患者的主动性。比如，患者是否主动参与康复训练，是否主动梳洗吃饭等。PSD患者常有精神运动型迟滞，不主动与人接触，怕见街坊邻居， 不愿意亲友来探视，不主动进行康复训练，甚至吃饭都需要反复催促
由表及里、逐步深入地询问情绪问题
医生在耐心询问了患者的躯体不适后，基本上能建立起较好的医患关系，患者感觉到这位医生可以信赖，此时再询问患者的情绪问题就比较顺畅。
在设计情绪问题时，可以先询问患者病后兴趣爱好方面较病前有无改变，“您病前最喜欢做的事情（业余爱好）是什么？”、“现在还喜欢做吗？”有位画家在得了卒 中后，整整一年没有进过画室，其实卒中几乎未给他留下任何躯体后遗症，但美国国立卫生院神经功能缺损评分（NIHSS）仅1分。
接着问患者对疾病的看法，是否总担心自己的病会复发？PSD患者的特点之一是担心疾病复发，总是在寻找复发的证据，以至于惶惶不可终日。
询问自杀观念和自杀行为
自杀是PSD最严重的症状，也是诊断重症抑郁的有力证据。但自杀常被当作“家丑”，是患者及家属最不愿意暴露的。很多医生心里知道要询问自杀方面的问题，但又不知该如何去问，担心问不好会伤害患者，甚至引起医疗纠纷。
当上述有关抑郁的躯体及情绪问题都得到印证后，就能明确患者是否有抑郁，临床医生必须评估患者的自杀风险，以便采取必要的措施防范。问诊的方法可以根据当时 的语境巧妙的表达。比如，“听了您刚才的表述，感觉您病得确实很痛苦，很多像您这样的患者甚至觉得活着都没什么意思了，您有这种感觉吗？”接下来医生多半 会听到自己预期的答案或看到患者的泪水。
交代服药细节，提高治疗的依从性
多疑是抑郁患者的特点之一，遇事容易往坏处想，无限放大不利因素。患者在拿到抗抑郁药物后常会反复阅读说明书中的不良反应条款，尤其是当看到其中有些症状，如胃肠道反应、头晕、疲乏等其本身现有的症状时多半会不服药。
因此，在PSD诊断确立后，处方抗抑郁药要做到以下几点：
（1） 首先告诉患者及家属为什么要服用抗抑郁剂：脑卒中患者常共病有高血压、糖尿病、冠心病、高血脂等，二级预防的药物少则3~5种，多述十几种，患者对加用药 物有抵触情绪，认为属情绪问题，自己调整一下心态即可。因此，首先应告知患者，PSD是一种疾病状态，其病理生理基础是中枢神经系统单胺类神经递质的功能 失调，需要药物来调节。如果不进行抗抑郁治疗，可能会增加脑卒中的复发和死亡风险。而焦虑抑郁等受到控制后，机体的内环境也会稳定，血压、血糖的控制更容 易，可能会减少降压和降糖的药物使用。让患者及家属充分了解服用抗抑郁药与降压药、降糖药一样必要。
（2）选择适合患者和医生较为了解的药 物：目前抗抑郁剂种类很多，各种药物在“大同”之下又各具特点，适用于不同的患者。在服药之前，医生应根据自己对药物的了解，选择适合患者的药物，把较常 发生的不良反应及大概持续的时间告诉患者，使其从心理上有预期和准备，并教会患者遇到这种情况该怎样应对。如大多数新型抗抑郁剂在开始服药的一周左右会有 胃肠道反应，可以让患者与餐同服加以缓冲；有些药物早期导致焦虑的作用较明显，可以从小剂量开始，逐步增加剂量，或配合使用一些抗焦虑药物，如苯二氮卓 类。
（3）建议给患者写一张服药说明：PSD患者常有不同程度的认知功能损害，注意力不集中，记忆力减退，经常会误解或记不住医嘱，同一个 问题可能要问几次。若将患者所用药物写在一张表格上，包括药名、剂量、服药时间、餐前餐后等事项，可大大减少了患者询问的次数，患者回家后如记不清还可以 再次确认，既减少患者误服的机会，也增加医患之间的和谐气氛。
虽然抑郁不像肢体语言残障那样直接引起患者的生活和社会功能减退，但是其引起的功能性残疾却不容忽视，及早识别PSD，恰当治疗PSD是脑卒中康复阶段不容忽视的问题。
