如果在临床遇到一位 42 岁女性腕部骨折后被诊断为骨质疏松，应当如何为患者制定治疗方案？加拿大麦克马斯特大学的 Khan 博士及其团队对绝经前期女性骨质疏松的诊断及治疗进行了综述，近期发表于 The North American Menopause Society 杂志。
如何诊断？
世界卫生组织（WTO）对骨质疏松的诊断标准是以骨密度（BMD）为依据，这一标准并不适用于绝经前期女性。绝经前女性如发生脆性骨折，说明骨质强度发生改变，即可诊断为骨质疏松。同时需要注意，骨密度降低的诊断标准在绝经前后女性中也不相同。
绝经前女性 BMD 正常值在相应年龄对应参考值范围上下两个标准差，而低 BMD 定义为腰椎、髋关节、股骨颈等部位 BMD 低于相应年龄参考值范围两个标准差。
绝经前期女性发生骨质疏松及低 BMD 可能由其他潜在疾病或药物引起，需要做进一步评估。除遗传因素外，吸烟饮酒等环境因素及低体重等均可导致骨峰值较低。临床或亚临床雌激素缺乏不仅会导致骨峰值较低，并且还可能会导致绝经前期骨质流失的发生发展。所以确定骨质疏松的临床诊断后，需要排除其他可能的已发疾病及导致骨质流失和脆性骨折的因素。
本案例：首先很有必要确定该病例的腕部骨折是否为脆性骨折、是否有外伤，例如从高楼或阶梯摔下。其次，应该考虑是否有其他骨折，并确定是脆性骨折还是创伤性骨折。
表 1. 导致骨质流失的重要继发因素
疾病 | 吸收不良 | 药物 |
●性腺机能减退（原发及继发） ●原发性甲状旁腺功能亢进 ●甲状腺功能亢进 ●皮质醇增多症 ●生长激素缺乏症 ●软骨病 ●骨髓增生性疾病 ●结缔组织病 | ●肝功能障碍（原发性胆汁性肝硬化） ●炎症性肠病 ●肾功能障碍 ●尿钙过多 ●成骨不全症 | ●糖皮质激素 ●甲状腺素（过量） ●抗痉挛药（苯妥英钠等） ●肝素（长期） ●锂 ●细胞毒药物 ●促性腺激素释放激素激动剂 ●长效醋酸甲羟孕酮 |
女性骨强度控制和维持的两大关键因素分别是性激素水平和体重。其他可能导致骨质疏松及损伤骨强度的重要因素有：与骨形成受损及过度骨质流失相关的疾病，以及增加骨质疏松和脆性骨折风险的药物。在绝经前期发生脆性骨折及进展性骨质流失的患者可诊断为代谢性骨病。
1. 首先确定初潮年龄、月经周期是否规则、更年期症状以及避孕措施。
2. 需要仔细询问患者现在及过去的体重，厌食症病史可影响女性患者达到其遗传学决定的骨密度峰值，并可能导致年轻时的骨质流失。
3. 仔细询问用药史，糖皮质激素治疗可导致骨质及骨量受损，逐步降低骨密度及成骨细胞和骨细胞功能，并导致脆性骨折。
其他影响骨骼健康的药物包括：抗惊厥药物，选择性 5 -羟色胺再摄取抑制剂，噻唑烷二酮，促性腺激素释放激素受体激动剂及化疗等。
4. 风湿性关节炎、系统性红斑狼疮等炎性疾病也可导致骨质疏松，由于维生素 D 在肝脏及肾脏中为羟化形式，所以肝脏和肾脏疾病均可导致骨质疏松。成骨不全症等结缔组织病可导致巩膜蓝灰色、听力受损、关节松弛、皮肤易淤血、口腔疾病、骨骼脆弱，需要及时诊治。过量饮酒吸烟等生活方式也可导致骨质疏松，以上因素均需评估。
5. 详尽的既往史和体格检查后，需完成 X 射线、BMD 检测等实验室检查以排除其他导致骨质流失的疾病。
表 2. 绝经前女性低骨密度值的诊断检查
实验室检查 | 24 小时尿采集 | 其他 |
●血清钙（以白蛋白校正） ●全血细胞计数 ●红细胞沉降率 ●磷酸盐 ●镁 ●肝功能试验 ●促甲状腺激素 ●雌激素、促卵泡激素 ●肾功能 ●25-羟基维生素 D ●甲状旁腺激素 | ●尿钙 ●尿肌酐 | ●腹腔检查 ●24 小时尿游离皮质醇 ●DNA 分析（Col1A1 Col1A2 基因） |
如何治疗？
治疗时，首先应纠正患者在诊断骨质疏松时发现的骨形成异常。若骨质疏松原因未明确且有进行性骨质流失，则可采用四环素示踪骨活组织检查评估骨形成及骨吸收，以确保没有骨矿化异常存在。建议适当补充钙和维生素，戒烟，限制饮酒、咖啡及软饮，调节体重至理想的 BMI。
绝经前期女性中，双磷酸盐可用于糖皮质激素疗法导致的骨质疏松的治疗，并且其可促进骨重塑及减少脆性骨折风险。然而，双磷酸盐会在骨骼中长期滞留，所以对于有怀孕计划或怀孕的绝经前女性，由于该药物可能影响胎儿骨骼而谨慎或禁止使用。
特立帕肽甲状旁腺激素（PTH 1-34）可以用于复发脆性骨折，且该药可以增加骨质疏松的绝经前期女性的 BMD，改进骨微结构，但是该药不建议骨骺尚未闭合的年轻女性使用。
年龄＜50 岁伴有临床或亚临床性雌激素缺乏的女性，需补充雌激素。目前的数据在评估药物在绝经前骨质疏松治疗中的效果相当有限，未来的研究将会为绝经前女性骨质疏松的治疗提供更多循证证据。
