顽固性低钠血症?警惕SIADH!

2015-05-05 07:05 来源:丁香园 作者:刘光辉
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今天,来自同济大学附属同济医院内分泌科 @刘光辉 主治医师与大家分享一例顽固性低钠血症的诊治经过和经验心得。另外,同济大学附属同济医院内分泌二病区主任 @赵家胜 主任医师对本文案例进行了精彩点评。

病例分享

男性患者,72岁,以“咳嗽伴乏力1周”就诊。患者1周前无明显诱因出现咳嗽,进食后呛咳,痰液不易咳出,伴发热、乏力、进食量减少。病程中患者体温出现较大波动,最高可达39.0℃。

患者有高血压、脑梗死、糖尿病、冠心病等病史。无手术及外伤史。

查体:BP 130/72mmHg,T 37.0℃,神志清,精神萎靡,口唇无发绀,双侧瞳孔等大圆,直径约3mm,对光反射灵敏。双肺呼吸音粗糙,未闻及干湿啰音。心率90次/分钟,心律齐,未闻及病理性杂音。腹部柔软,双下肢无浮肿,神经系统查体阴性。

诊疗经过

接诊1小时后,患者胸部CT回报,提示两下肺炎症;血生化检查提示血象明显升高,血钠低至110mmol/L。立即予以经验抗感染、补钠及对症支持治疗。

第2天复查血钠无明显改善,继续按照补钠公式进行规范治疗;第3天患者的血钠仍然无起色,遂将该患者收入内分泌科病房进一步诊治。在追问病史的时候,我们发现该患者既往有抑郁症,平素口服三环类抗抑郁药物。

三环类抗抑郁药物很容易导致抗利尿激素分泌异常综合征(SIADH),引起低钠血症;此时,顽固性低钠血症的谜底已经揭晓。

于是,在密切监测血钠水平的基础上,我们将患者的抗抑郁药物调整剂量。3天后,患者血钠水平恢复至正常范围。

心得体会

1. 询问病史,找“真凶”

近年来,与药物相关的SIADH呈暴发性增长,尤其是抗精神病、抗焦虑或抗抑郁药物。

这些药物可以通过刺激下丘脑分泌抗利尿激素(ADH)引起顽固性低钠血症,用药过程中应注意密切监测血钠,并且将药物剂量减少到能控制病情的最小剂量。

如果仅对该患者予补钠治疗,没有找到诱发低钠血症的“真凶”,则患者仍会反复发作低钠血症。通过追问病史,最终让谜底水落石出,反映了问病史在临床诊断中无可替代的重要价值。

2. 明确病因,击要害

SIADH 是指内源性 ADH 分泌异常增多或其活性超常,从而导致水潴留、尿排钠增多以及稀释性低钠血症等临床表现的一组综合征。

主要病因如下:

(1)SIADH可以作为寻找隐匿性肿瘤的线索:恶性肿瘤肿瘤中以小细胞肺癌为最常见。其他肿瘤如间皮瘤、胸腺瘤 、十二指肠癌、胰腺癌、前列腺癌等,这些肿瘤可异位分泌ADH增多。

(2)中枢神经系统炎症、肿瘤、出血、手术等疾病,可刺激下丘脑分泌ADH增多。

(3)药物相关的SIADH逐年增加:尼古丁、吩噻嗪、三环类、前列腺素合成抑制剂、催产素、摇头丸等刺激ADH释放,或增加ADH活性。

垂体后叶素、去氨加压素(DDAVP)直接作用在肾小管上皮细胞上V2受体;ACEI类药物、卡马西平、氯磺丙脲、奥美拉唑、选择性血清素再摄取抑制剂(SSRI)等刺激ADH释放。

(4)肺部疾病如感染(结核、肺炎)、机械或通气原因(急性呼吸衰竭、正压通气等)异位产生ADH或ADH样肽生成增多。在临床工作中,只有对上述病因了然于胸,才能迅速通过现象看透本质,做到真正的对因治疗。

3. 快速识别,分首次

对于低钠血症,如何快速识别SIADH呢?

(1)首先要询问病史,是否有恶心、呕吐、腹泻等症状,有没有应用利尿剂、抗精神病药物等病史;

(2)其次,查体时须注意有无脱水或容量增多的表现,如果没有容量不足或容量增多的表现,则应考虑正常容量性低钠血症,其中最常见的病因就是SIADH。

(3)如果患者低钠血症的同时,血尿素氮、肌酐、尿酸正常或降低,要高度怀疑SIADH。

专家点评

上海市同济医院内分泌科 @赵家胜 主任医师认为,SIADH 并非少见,只是临床医生对此认识不足。

如果不明原因的低钠血症患者没有容量丢失的表现(如呕吐、腹泻和应用利尿剂等病史,皮肤弹性下降、心率增快、直立性低血压等症状和体征,红细胞压积升高、血尿素氮和肌酐升高等检查异常),也没有容量增高的表现(如水肿、胸腹水等),甲状腺功能和肾上腺皮质功能检查正常,就要高度考虑SIADH的可能。

恶性肿瘤、神经系统疾病、某些药物和肺部疾病是引起SIADH的4大病因,均须一一排除。

低钠血症是常见的电解质紊乱,诊断的第一步是根据病史、体征和必要检查判断容量状态,分为低容量、正常容量和高容量性低钠血症;第二步是测定尿钠,根据尿钠区分肾性失钠还是肾外失钠。

1. 低容量性低钠血症

如尿钠<20mmol/L,则为肾外丢失如呕吐、腹泻;如尿钠>20mmol/L,则为肾性失钠,多见于利尿剂用药史、盐皮质激素缺乏(慢性肾上腺皮质功能减退症、选择性醛固酮减少症)、失盐性肾病、肾小管酸中毒、脑性盐耗综合征等患者。

2. 正常容量性低钠血症

最常见的病因为SIADH,其他如甲状腺功能减退症、垂体功能减退症等。

3. 高容量性低钠血症

患者往往有皮下水肿、浆膜腔积液的表现。如尿钠>20mmol/L,则为急慢性肾功能衰竭;如尿钠<20mmol/L,则为肾病综合征、肝硬化和充血性心力衰竭等。

由于SIADH表现无特异性,易造成漏诊和误诊,治疗不及时或治疗过于积极均可引发严重后果,因此值得临床医生高度关注。

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编辑: 张开平

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