发作性头痛惊厥伴视物不清

■结语

头痛和惊厥都是儿科较常见的神经系统症状，也是线粒体脑肌病的首发症状，因此，当二者同时出现时，鉴别诊断应考虑到线粒体病可能。

癫痫是神经科常见病之一，任何1例诊断癫痫的病例均应积极寻找病因，对于智力正常、头颅MRI正常而抗癫痫治疗效果不好患者或出现其他症状时，不应除外代谢病诊断，应及时复查头颅MRI，并进行代谢病检查。

讨论

病例特点及诊断思路

患儿为学龄儿童，病前智力体力发育正常，急性起病，首发以头痛、视物不清、呕吐及抽搐为主，入院后低热，头颅影像学检查正常，EEG示痫样放电，尽管CSF检查及病原学检查阴性，当时诊断“病脑”和“癫痫”的思路是正确的，其后抗癫痫治疗也是得当的。但抗癫痫效果不好，发作与感染和劳累有关，且每次发作均出现视物不清，医师应抓住此线索进一步寻找病因，特别当病情进行性加重或出现新症状时，对既往正常的化验结果应及时复查，以免漏诊。

患儿在首次发病1年半后复查MRI出现异常，可排除最初“病脑”诊断，考虑为颅内出现新病灶引起“继发性癫痫”。根据MRI特点，一侧颞顶枕叶类梗塞样改变，首先考虑MELAS，经血乳酸和mtDNA检查，明确诊断。

延迟诊断原因分析

患儿从首次出现症状到确诊历时1年半，原因为 ① 因患儿病前智体力发育正常，急性起病，医师忽视代谢病检查；② 患儿肌酶升高未引起医师重视；③ 家族母系成员的症状及患儿平日易乏力、跑步慢表现，未引起家属注意并告知医师；④ 患儿身材矮小，颈背四肢体毛增多，未引起重视；⑤ 病初MRI正常是导致延迟诊断的主要原因。

MELAS疾病特点

母系遗传  MELAS为线粒体脑肌病最常见类型，儿童多见，好发于5～15岁，80%因mtDNA 3243A突变为G所致。在胚胎形成过程中，精子线粒体DNA被降解，只保留卵子线粒体DNA，故线粒体基因突变为母系遗传。

症状多样  MELAS表现复杂多样，如偏瘫、发热、昏迷、失语、癫痫、痴呆、眼睑下垂、眼外肌麻痹、共济失调、周期性脑病、视听障碍、偏头痛、呕吐、乏力、性早熟、甲低、多毛和身材矮小等。研究显示，MELAS患者临床表现不一，可毫无症状，亦可出现全部症状（40%）。

诊断困难  因本病临床表现和化验结果缺乏特异性，诊断困难。头颅影像学检查颞顶枕部出现非血管分布性梗塞和（或）对称性苍白球钙化，可为诊断提供重要线索。

本患儿每次发作伴视物不清，提示枕叶病变。但此改变亦可见于脑梗塞、胶质瘤、脑挫裂伤、脑炎或其他代谢病患者，故应与上述疾病鉴别。据反复发作性特点及头颅MRI出现进行性异常，可除外上述诊断。

北京儿童医院对277例疑似线粒体脑肌病患儿进行mtDNA A3243G筛查，发现19例突变阳性，突变比例为9%~85.9%，17例临床诊断MELAS，以发热、惊厥、乏力和视物不清为主要表现，身材矮小、多毛伴高乳酸血症为特点，首次发病时易被误诊为脑炎（10/17）、脑梗塞（2/17）和烟雾病（1/17）。对11个家系中母亲和同胞进行调查和A3243G突变筛查，发现6例母亲和4例同胞存在突变，比例分别为3%~50%和19.3%~41.5%，均无临床表现。

统计分析示，A3243G突变比例与发病和就诊年龄呈负相关，与病程和病情轻重无相关性。随着年龄增长，血中突变比例呈下降趋势，可出现假阴性。

尿液筛查检出率高  在本家系研究中，当血中突变比例检测为0时，尿液中仍测得有突变，故同时送检尿液可防止漏诊，提高无症状携带者检出率，为进行追踪观察和遗传咨询提供依据。近期研究表明，尿液或毛囊中A3243G突变率高于外周血，可做为无创筛查手段，尤其是对家系中无症状者进行筛查。