2010年急性心力衰竭诊断和治疗指南(二)

2011-08-15 00:00 来源:中学医学会重症医学会分会网站 作者:
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急性心衰的治疗

(一)治疗目标和处理流程

对患者均应根据上述各种检查方法以及病情变化作出临床评估,包括:(1)基础心血管疾病;(2)急性心衰发作的诱因;(2)病情严重程度和分级,并估计预后;(4)治疗的效果。此种评估应多次和动态进行,以调整治疗方案。

(二)治疗目标

1.控制基础病因和矫治引起心衰的诱因:应用静脉和(或)口服降压药物以控制高血压;选择有效抗生素控制感染;积极治疗各种影响血流动力学的快速性或缓慢 性心律失常;应用硝酸酯类药物改善心肌缺血。糖尿病伴血糖升高者应有效控制血糖水平,又要防止出现低血糖。对血红蛋白低于60g/L的严重贫血者,可输注 浓缩红细胞悬液或全血。

2.缓解各种严重症状:(1)低氧血症和呼吸困难;采用不同方式吸氧,包括鼻导管吸氧、面罩吸氧以及无创或气管插管的呼吸机辅助通气治疗;(2)胸痛和焦 虑:应用吗啡;(3)呼吸道痉挛:应用支气管解痉药物;(4)淤血症状:利尿剂有助于减轻肺淤血和肺水肿,亦可缓解呼吸困难。

3.稳定血流动力学状态,维持收缩压≥90mmHg:纠正和防止低血压可应用各种正性肌力药物。血压过高者的降压治疗可选择血管扩张药物。

4.纠正水、电解质紊乱和维持酸碱平衡:静脉应用攀利尿剂应注意补钾和保钾治疗;血容量不足、外周循环障碍、少尿或伴肾功能减退患者要防止高钾血症。低钠 血症者应适当进食咸菜等补充钠盐,严重低钠血症(<110mmol/L)者应根据计算所得的缺钠量,静脉给予高张钠盐如3%~6%氯化钠溶液,先补 充缺钠量的1/3~1/2,尔后酌情继续补充。出现酸碱平衡失调时,应及时予以纠正。

5.保护重要脏器如肺、肾、肝和大脑,防止功能损害。

6.降低死亡危险,改善近期和远期预后。

二、急性左心室的处理流程

急性左心衰竭确诊后即按图2的流程处理。初始治疗后症状未获明显改善或病情严重者应作进一步治疗。血管活性药物可按表4所列方法选择应用,其应用方法参见“四、急性左心衰竭的药物治疗”。

三、急性左心衰竭的一般处理

1.体位:静息时明显呼吸困难者应半卧位或端坐位,双腿下垂以减少回心血量,降低心脏前负荷。

2.四肢交换加压:四肢轮流绑扎止血带或血压计袖带,通常同一时间只绑扎三肢,每个15~20min轮流放松一肢。血压计袖带的充气压力应较舒张压低10mmHg,使动脉血流仍可顺利通过,而静脉血回流受阻。此法可降低前负荷,减轻肺淤血和肺水肿。

3.吸氧:适用于低氧血症和呼吸困难明显(尤其指端血氧饱和度<90%)的患者。应尽早采用,使患者SaO2≥95%(伴COPD者 SaO2>90%)。可采用不同的方式:(1)鼻导管吸氧:低氧流量(1~2/min)开始,如仅为低氧血症,动脉血气分析未见CO2潴留,可采用 高流量給氧6~8L/min。酒精吸氧可使肺泡内的泡沫表面张力减低而破裂,改善肺泡的通气。方法是在氧气通过的湿化瓶中加50~70%酒精或有机硅消泡 剂,用于肺水肿患者。(2)面罩吸氧:适用于伴呼吸性碱中毒患者。必要时还可采用无创性或气管插管呼吸机辅助通气治疗。

4.做好救治的准备工作:至少开放2根静脉通道,并保持通畅。必要时可采用深静脉穿刺置管,以随时满足用药的需要。血管活性药物一般应用微量泵泵入,以维 持稳定的速度和正确的剂量。固定和维护好漂浮导管、深静脉置管、心电监护的电极和导联线、鼻导管或面罩、导尿管以及指端无创血氧仪测定电极等。保持室内适 宜的温度、湿度,灯光柔和,环境幽静。

5.饮食:进易消化食物,避免一次大量进食,不要饱餐。在总量控制下,可少量多餐(6~8次/d)。应用攀利尿剂情况下不要过分限制钠盐摄入量,以避免低钠血症,导致低血压。利尿剂应用时间较长的患者要补充多种维生素和微量元素。

6.出入量管理:肺淤血、体循环淤血及水肿明显者应严格限制饮水量和静脉输液速度,对无明显低血容量因素(大出血、严重脱水、大汗淋漓等)者的每天摄入液 体量一般宜在1500ml以内,不要超过2000ml。保持每天水出入量负平衡约500ml/d,以减少水钠潴留和缓解症状。3~5d后,如淤血、水肿明 显消退,应减少水负平衡,逐渐过渡到出入水量平衡。在水负平衡下应注意防止放声低血容量、低血钾和低血钠等。
 

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编辑: 唐方

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