吴海琴教授：缺血性脑卒中的防治(二)

丁香园站友七瓣雪问：

1、抗血小板治疗的中国专家共识里，提到氯吡格雷也可作为糖尿病后脑梗塞后，抗血小板的首选治疗，那一般卒中发作后多长时间可以开始使用氯吡格雷？和阿司匹林一样48h以内吗？

2、在平时临床工作中，我们这些年轻医生该如何判别48小时内的卒中是复发还是卒中进展？

3、ST段抬高性心肌梗死合并脑梗塞，专家共识说：联合应用阿司匹林和氯吡格雷持续9-12个月，那以后应如何继续治疗？停用哪个药比较好，是停氯吡格雷还是停阿司匹林？

4、抗血小板治疗中国专家共识里，说：“如无禁忌症，应长期使用抗血小板药物（一类推荐，A类证据）”，吴教授，那“长期使用”的概念是什么？

5、有时在医院也见到，出血合并脑梗塞，对于有出血的脑梗死该如何处理？

答：

1.氯吡格雷早期应用；

2.复发指出现1～2个新症状，而进展指原症状加重

3．优先考虑氯吡格雷

4．可以理解为终生服用，当然必须个体化对待

5．一般采用中性治疗

丁香园站友michel8问：

目前治疗运动神经元病最有效的方法是什么？

谢谢

答：

本病属运动神经元进行性变性疾病，很遗憾，尚无有效治疗手段。

丁香园站友cwj1973问：

1急性缺血性脑卒中抗血小板治疗及双抗治疗的原则。2缺血性脑血管病长期应用阿司匹林预防后复发，急性期及二级预防。谢谢！

答：

1.首选阿司匹林，不能耐受或有禁忌症选用其他抗血小板药物；

2.继续应用阿司匹林。

丁香园站友wswsth问：

您好，我是基层医院的医生，我们这里经常遇到缺血性脑卒中的患者，到县级医院做了CT确诊后回我这里治疗，用奥扎格雷钠、脑蛋白等疗效均不是很显著。吴教授，您有没有一套特别适合我们基层治疗脑梗的办法呢，如果能得到您的帮助我感激不尽，谢谢！

答：

抗血小板聚集（口服阿司匹林、静脉应用棓丙酯），中药活血化瘀治疗，早期应用依达拉奉、神经节苷酯等脑保护剂；1周后病情稳定后辅以针灸治疗。治疗过程注意功能锻炼。

丁香园站友13660917088问：

1、如何评价中医名药“安宫牛黄丸”在治疗缺血性脑卒中的作用和机制？

2、吴教授在讲座中提到“可用甘露醇或甘油治疗进行性加重的颅内高压”有无具体的量化指标？毕竟我们不可能为了脱水而对已确诊缺血性脑卒中的病人反复进行腰椎穿刺。

3、对一些经两次间隔24小时以上CT扫描确诊为“腔隙性脑梗塞”的病人，经常规治疗（无溶栓）后临床症状进行性加重（主要指肌力进行性下降）如何治疗？

4、对于缺血性脑卒中病人早期有临床症状而无CT/MR阳性结果，进行溶栓治疗如何评估其法律风险？

答：

1.尚无大量病例应用经验；

2. 脱水剂一般应用5～7天。但若合并肺部感染或频繁癫痫发作，常因感染、中毒、缺氧等因素，而使脑水肿加重，脱水剂的应用时间可适当延长。

3．属进展型卒中。

溶栓抗凝及降纤治疗：进展性脑卒中是动态演变的过程，溶栓治疗时间窗可适当延长至12 h 或更长，但应该认真权衡脑出血危险，并取得家属及患者的同意。防止血栓扩大，可予以抗凝或降纤治疗，同时应密切监测出凝血时间。低分子肝素是治疗进展性脑 卒中最常用的抗凝药物，可给予4000 U 腹部皮下注射，1-2 次/d。但是，迄今没有证据支持抗凝药物的应用。降纤药物可降低血黏度、减少栓子的沉积。国外研究表明阿司匹林不能明显降低进展性脑卒中发生率，但国内有 报道奥扎格雷治疗进展性脑卒中有良好的临床疗效。

高压－高容量治疗：升高血压、扩充血容量及增加脑血流可限制脑缺血的进展，尤其对进展性腔隙性脑梗死患者。

降温、降糖

治疗脑水肿

神经保护剂治疗

外科治疗：国外研究表明，对中度或重度颈动脉狭窄的进展性脑卒中患者，可行颈动脉内膜剥离术，且有好的疗效;但需符合严格的手术指征，并且有术中分流、有细致的术后护理和经验丰富的手术组。

4．有临床症状而无CT/MR阳性结果是溶栓治疗的必要条件，如果影像结果出现责任病灶仍给予溶栓治疗，已不符合溶栓的要求，一旦发生颅内出血医生是要负责任的。建议严格掌握溶栓治疗的适应症及禁忌症。