全球首例！一根针穿过子宫和胎儿头骨，给 34 周胎儿做一场手术
医者超哥 达人已点赞本文作者：candy
给还在母亲子宫里的胎儿，做一场外科手术，是什么概念？
最近，全球首例胎儿宫内脑部手术成功实施，在婴儿出生前，完成对脑部畸形血管的修复。这例手术目前已发表于美国心脏协会期刊 Stroke 上。
论文截图
还未出生的孩子，被诊断凶险疾病
一名 36 岁的孕妇 Kenyatta 在孕 30 周时照常进行产检，然而，医生带来的消息却打破了一个家庭的平静。
这是 Kenyatta 的第 4 个孩子，尽管之前的检查一切正常，但这次产检却发现这名患儿「大脑异常且心脏扩大」。
很快，还未出生的患儿被确诊为盖伦静脉畸形（Vein of Galen aneurysm malformation，VGAM）。
图源：波士顿儿童医院
Galen 静脉动脉瘤样畸形（vein of Galen aneurysm malformation，VGAM）是一种先天性血管畸形，占所有儿童血管畸形的 30%， 占所有动静脉畸形的 1%。[2]。在 VGAM 中，大脑中畸形的动脉直接与静脉相连，缺少毛细血管的缓冲作用，高压血液直接涌入静脉，造成心力衰竭、肺动脉高压、脑积水等一系列问题。
不过，由于胎儿在母体子宫内时存在脐带供氧，因此不会因自身循环异常出现明显的缺血缺氧表现，这也间接造成了，VGAM 的确诊产前诊断率仅 29%[5]，更多患儿则是在孕晚期或出生后，或是通过产检超声等影像学手段发现心脑血管的器质性受损，或是新生儿出现缺血缺氧、高容量性心衰时才被确诊。
以 2020 年 NEJM 报道的 1 例 VGAM 为例，患儿于 37w 出生，出生后 3h 出现呼吸窘迫，被诊断为 VGAM。检查显示，患儿出现了脑积水，小脑及脑干萎缩，卵圆孔未闭，动脉导管未闭，心脏扩大及双侧胸腔积液。随后，患儿接受了分期血管栓塞手术，但仍与出生后 21 天因多器官衰竭死亡[3]。
尽管 VGAM 并非终止妊娠或剖宫产的绝对指征，但它的高致死率以及对心脑血管的不可逆损伤一直是个难题[6]。
2012 年法国巴黎一项回顾性研究提到，该中心 1999～2010 年的 21 例 VGAM 患儿中，9 例选择终止妊娠，6 例出生后新生儿死亡，6 例存活，但其中 3 例存在神经系统后遗症，其余 3 例在接受血管栓塞术后健康存活[7]。2016 年意大利则报道了两个中心 1999～2015 年共 49 例 VOGM 患儿，其中，健康存活的仅 18 例[8]。
该如何拯救尚未出生的孩子？孕妇 Kenyatta 选择主动联系了波士顿儿童医院，这里，一项针对 VGAM 患儿的宫内手术临床试验（NCT04434729）正在进行中[4]。
一根针穿过腹部、子宫壁和胎儿的头骨
通常，治疗 VOGM 的目标是尽可能消除或减少流经畸形血管的血流，同时最大限度地增加大脑的血液供应。
最常见的治疗方法是是出生后经动脉血管栓塞术（TAE）[6]。出生后未发生心衰的患儿，多在出生后 4～5 个月进行 1 次或多次血管栓塞术。但对于出生后心脏、神经等系统已严重受损的患儿来说，该治疗可能无法挽回他们的生命。
治疗示意图
图源：波士顿儿童医院
怎样才能最大限度抢到宝贵的治疗时间？
波士顿儿童医院 Dr. Darren Orbach 团队正在进行的临床试验，就是希望能够在胎儿拥有脐带代偿、心脑严重受损还未发生时，通过血管介入手段阻断病变动静脉之间的异常通道，从而避免心衰等严重结局的发生，提高 VOGM 的生存率。
也就是说，这场手术将在母亲的子宫内进行。
「VGAM 的介入治疗开创于 20 世纪 80 年代，包括目前最常用且有效的经动脉途径，以及少用的经静脉途径治疗，或两者结合的方法。」上海交通大学医学院附属新华医院小儿神经外科副主任张晨冉说。
张晨冉介绍，早在 1986 年，Mickle 和 Quisling 就介绍了这种经颅骨-窦汇静脉途径栓塞 VGAM 的方法，「本次这例世界首例的宫内治疗病例，其实是一种『老法新用』。」
波士顿儿童医院的这项研究拟纳入 20 名高风险 VOGM 患儿，即 MRI 示引流静脉窦中最窄的内侧宽度大于 8mm[4]。经过检查确认，Kenyatta 的孩子符合入组要求。
2023 年 3 月 15 日，手术按计划开展。
首先，手术团队对孕妇进行体位固定并实施腰麻。在固定了胎儿体位后，手术团队利用超声成像引导一根针穿过母亲的腹部、子宫壁和胎儿的头骨，定位于大脑中的畸形血管。之后通过针管送入一根微小导管，通过导管将金属线圈送入畸形血管。线圈释放后会膨胀并阻断动静脉的连接点。
而在整个手术期间，手术团队密切监测着胎儿大脑中的血流情况，待血流恢复正常后，立刻停止送入线圈并拔出针头及导管。
胎儿脑部示意图及 B 超（图源：YouTube 视频截图）
手术顺利结束。3 月 17 日，孕 34 周的 Kenyatta 通过阴道分娩一名婴儿。令人振奋的是，婴儿出生后经评估发现并不需要进行任何医疗干预，在术后 6 周中随访中也未见到任何异常。
胎儿宫内手术：仍待确认的未来
在小儿神经外科领域，目前涉及到宫内治疗的主要有两种疾病，一是宫内胎儿进展性脑积水，二是胎儿开放性脊髓脊膜膨出修补术。
但是，两种手术的发展目前都伴随着波折。
1982～1985 年间，共有 39 例宫内引流手术完成，胎儿的存活率为 83%，手术相关死亡率为 17%。致残率方面，接近半数的病例合并严重的神经障碍，12% 有轻到中度残疾，35% 发育正常。自此，宫内引流手术被叫停。
1999～2003 年，美国田纳西州纳什维尔 Vanderbilt 医学中心，经伦理委员会批准，对 4 例进展性脑室扩张（1.5mm/周）的胎儿，行子宫切开-宫内脑室羊膜腔分流术（ventriculo-amniotic fluid shunt，VA 分流）。尽管在分娩时分流管均完好，提示技术的可行性，但 3/4 的病例继发感染，1 例患儿在新生儿期死亡。[10]
2005～2007 年，5 位孕妇在孕 27～31 周接受 VA 分流。1 位患儿在术后 18 小时早产，其他患儿术后尽管脑室变小，但预后不佳，2 例继发分流感染，1 例继发脓毒血症，所有患儿均有发育迟缓。早期手术不理想的原因包括合并其他畸形，Dandy-Walker 畸形、Chiari 畸形、前脑无裂畸，同时 x-连锁脑积水未排除。缺乏对照组。
而在开放性脊柱裂修补术领域，国外某些中心尝试在胎儿孕 19～26 周期间做宫内手术，直接修补硬膜缺损，患儿后期出现脑积水和 Chiari 畸形的比率降低，可改善患儿的认知和下肢运动功能；但宫内手术同时也增加了孕妇（羊水过少、绒毛膜羊膜分离、疤痕子宫、胎盘早剥、肺水肿）和胎儿（早产，平均在孕 34.1 周娩出，13% 孕龄小于 30 周；呼吸窘迫综合征）的风险。[11]
图 1：脊髓脊膜膨出胎儿行宫内修复术；图 2：硬脑膜、肌肉、皮肤关闭缝合过程（图源：中华医学会）
回到这例成功的世界首例胎儿宫内脑部手术，英国剑桥大学医院神经外科顾问 Ibrahim Jalloh 评论道：「这是一个对该疾病非常完美和振奋人心的解决方案。我们需要等待更多的案例以确定该方案的风险，但鉴于患有严重畸形的新生儿常常预后较差，这一治疗手段将是未来的方向。」
但新的治疗方案同样需要带来思考，宫内手术相较于既往的出生后 TAE 是否获益更大，宫内手术适用人群如何界定？多伦多大学的神经放射学家 Timo Krings 提出了同样的疑问：「宫内手术给了那些本来没有什么生存可能的孩子一个机会，但很重要的是找出谁可能是这种胎儿手术的最佳人选。该手术有风险，可能只值得用于严重病例。」
上海交通大学医学院附属新华医院小儿神经外科副主任张晨冉认为，本次宫内经静脉治疗 VGAM，同样临了很大的风险与挑战。
「第一，在宫内有时很难鉴别 VGAM，如果鉴别不当，将回流静脉栓塞，会导致出血或者梗塞，后果可能是灾难性的。」张晨冉说，「第二，脉络膜型 VGAM 往往是多支动脉供血的高流量瘘，需要经动脉途径分次栓塞，而首选经静脉途径治疗效果不理想，或者经动脉途径栓塞后，再最后经静脉途径栓塞残余瘘口或者闭塞整个畸形。」
胎儿手术一直是一个收益风险并存，医学伦理博弈的新兴领域。张晨冉指出，长期疗效究竟如何，仍需大样本病例和长期随访数据考证。「不过，对于在宫内有高危心衰胎儿（胎儿磁共振测量镰状窦或者直窦内外径≥ 8mm），将治疗前置，从而大大降低出生后心脏负荷，无疑是具有积极意义的。」（策划：z_popeye｜监制：gyouza）
致谢：本文经 上海交通大学医学院附属新华医院小儿神经外科副主任 张晨冉 专业审核
