指南如是说：2022版类风湿关节炎管理指南更新

欧洲抗风湿病联盟（EULAR）指南是风湿领域的权威指南，一直备受学者关注。对于类风湿关节炎（RA），EULAR此前分别于2010年、2013年、2016年和2019年发布/更新RA诊疗指南。时隔三年，EULAR关于RA的管理指南再次更新。

北京时间6月1日晚8：15-9：30，EULAR会议发布了RA、ANCA相关性血管炎和中轴型脊柱关节炎的2022版指南。EULAR前任主席Josef S.Smolen教授向我们分享了2022版RA管理指南较2019版的更新要点。

管理建议（初稿）：

5项总体原则不变

A.RA患者的治疗应以最佳治疗为目标，且必须基于患者与风湿病专科医生的共同决策。

B.应考虑疾病活动度、安全问题，以及合并症和结构损伤等因素来制定治疗决策。

C.RA患者的治疗应以风湿病专科医生为主导。

D.RA患者需要多种不同作用机制的药物来解决RA的异质性；并且可能终生需要多次连续治疗。

E.RA带来了较高的个体、医疗以及社会成本，这些因素都是风湿病专科医生需要考虑的。

12条建议修订为11条

1.一旦确诊RA，应立即启用改善病情抗风湿药（DMARDs）治疗（推荐等级：A）。

2.RA的治疗应以患者的持续缓解或低疾病活动度为目标（A）。

3.对于活动性疾病应经常进行监测（每1~3个月）；如果治疗超过3个月仍无改善，或6个月仍未达标，则应调整治疗策略（B）。

4.甲氨蝶呤（MTX）应作为首选治疗方案的一部分（A）。

5.对于存在MTX禁忌证或不耐受的RA患者，可考虑使用来氟米特或柳氮磺吡啶作为（首选）治疗方案的一部分（A）。

6.在启用或换用传统合成改善病情抗风湿药（csDMARDs）时，应考虑以不同剂量和给药途径短期应用糖皮质激素，但应在临床可行的情况下尽快减量和停用（A）。

糖皮质激素的探讨：工作组再次分析糖皮质激素（GC）的获益与风险。研究评估其心血管疾病的风险发现，相比于不使用GC，累积用量≥1000mg的校正HR=1.80（95CI：0.37，8.74）；

NORD-STAR研究评估早期RA的最佳治疗方案发现，甲氨蝶呤联用GC治疗24周的CDAI缓解率并不劣于甲氨蝶呤联用bDMARDs。这证明了甲氨蝶呤联用GC在早期RA中的显著疗效。

更新点：2019版仅表示“尽快减量”，而新版指出“尽快减量和停用”，对GC的使用期限有了更严格的推荐。

7.如果初始csDMARDs治疗未达到治疗目标，在无不良预后因素的情况下，应考虑应用其他csDMARDs（D）。

8.如果初始csDMARDs治疗未达到治疗目标，并且存在不良预后因素时，应添加一种生物制剂DMARDs（bDMARDs）（A）；可以考虑使用JAK抑制剂，但必须考虑相关风险因素（A，B）。

JAK抑制剂的探讨：鉴于JAK抑制剂在现有研究中的风险数据，EULAR专家组认为，使用JAK抑制剂时必须考虑其相关心血管事件和恶性肿瘤的风险因素，包括65岁以上、吸烟史（既往/现在）、有其他心血管风险因素、有其他恶性肿瘤风险因素、有血栓栓塞事件风险因素。

更新点：与2019版仅指明“靶向合成DMARDs”不同，新版对于JAK抑制剂的使用有了更详细的考量。

9.bDMARDs和tsDMARDs应与一种csDMARDs联合应用；对于不能联合应用csDMARDs的患者，IL-6受体抑制剂和靶向合成DMARDs（tsDMARDs）与其他bDMARDs相比或具优势（A）。

注：考虑tsDMARDs时，应注意JAK抑制剂的相关风险因素。

10.如果一种bDMARDs或tsDMARDs治疗失败，应考虑应用另一种bDMARDs或tsDMARDs治疗；如果一种TNF抑制剂/IL-6受体抑制剂治疗失败，可应用另一种作用机制的药物或其他TNF抑制剂/IL-6受体抑制剂（A）。

更新点：增加IL-6受体抑制剂治疗失败的后续调整建议，新版指南相比于旧版更加全面。

注：考虑靶向合成DMARDs时，应注意JAK抑制剂的相关风险因素。

11.在停用GC之后，如果患者病情持续缓解，可考虑逐渐减用DMARDs（bDMARDs/tsDMARDs和/或csDMARDs）（A）。

更新点：2019版建议减用bDMARDs/tsDMARDs的前提是GC逐渐减量并持续缓解，而新版要求停用GC之后，再考虑减用其他药物。

医脉通整理编译自：Josef S.Smolen.EULAR2022 Virtual Congress.oral presentationat 1nd Jun.

本文作者：阿敏

本文首发：医脉通风师汇