7-16：甲状腺癌观察期间侧颈淋巴结转移风险因素、特点规律及评估方法

前言

甲状腺乳头状癌

从＞2mm开始即出现不同程度的淋巴结转移

统计表明30%-80%的患者确诊时即存在颈部淋巴结转移

主要以中央区（6区）隐匿转移为主

但是侧颈区的转移和风险不容忽视

甲状腺切除术和彻底合理的颈部淋巴结清扫

是目前公认治疗分化型甲状腺癌的首选和最佳选择

参考文献：DOI:10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2017.09.13

卸甲而行第6辑

Jeff已经系统介绍了甲状腺癌侧颈转移的影响规律

为了做好甲状腺癌观察的小册子

本期再针对观察期间侧颈风险判断做一个回顾

本期的甲状腺癌，特指乳头状微小癌

一、侧颈转移风险因素

根据Jeff预判体系

甲状腺癌侧颈淋巴结受如下因素影响

因素和具体参数如下

01

风险因素：增加侧颈淋巴结转移风险

（1）位置：

在容易跳转的位置（上极、中上极、中下极外侧区）转移增加

（2）大小：

结节直径越大越容易侧颈转移，＞0.8cm是警戒值

（3）年龄：

年纪越小转移越多，侧颈风险越大，＜25岁是警戒值

（4）数量：

甲状腺癌数量越多，转移越多，特别是在跳转位置的多灶癌

（5）侵犯：

腺外侵犯越严重，转移越多，特别和其他因素并存

（6）其他：

术前超声发现异常，转移越多，特别和其他因素并存

上述影响因素符合情形越多的

侧颈转移风险越大

对于甲状腺癌结节大于1cm的

除了桥本类疾病（桥本、弥漫性硬化和结节性甲状腺肿）

在笔者看来

侧颈区淋巴结转移几乎普遍存在

相关文章：

• ①6-04：中上极甲状腺癌侧颈淋巴结转移，非偶发事件
• ②【图说06】甲状腺癌的位置和颈部淋巴结转移的规律
• ③【图说05】甲状腺癌颈部淋巴结跳跃性转移规律及原理
• ④6-11：甲状腺癌侧颈区淋巴结容易遗漏？Jeff教你如何术前预判（附案例）

02

保护因素：减少侧颈淋巴结转移风险

（1）桥本

（2）弥漫性硬化

（3）结节性甲状腺肿

其保护效果类似

都是大量淋巴细胞的浸润

对癌细胞及癌结节的包裹

导致中央区淋巴结转移数量大幅度较少

大多数时候甚至中央区没有淋巴结转移

相关文章：

• ①6-05：“桥本护盾”有多强？多发癌观察12年术后仍无淋巴结转移。
• ②6-11：甲状腺癌侧颈区淋巴结容易遗漏？Jeff教你如何术前预判（附案例）
• ③6-04：中上极甲状腺癌侧颈淋巴结转移，非偶发事件
• ④【图说06】甲状腺癌的位置和颈部淋巴结转移的规律
• ⑤【图说05】甲状腺癌颈部淋巴结跳跃性转移规律及原理

二、颈部转移特点规律

01

特点1：转移非常普遍，30%-80%

研究表明

30%-80%的患者确诊时即存在颈部淋巴结转移

Jeff实际观察

卸甲而行病友群＞3000人的甲状腺癌群体中

术后大病理无转移的患者不足百人

02

特点2：转移自有规律，逐站转移

Jeff已经掌握

并且阐明了淋巴结普遍性的转移规律

无被膜侵犯时

癌细胞沿着淋巴引流路径逐站转移

首先至甲状腺周围淋巴结

然后是气管旁和气管前淋巴结

下一站开始分流

一路向侧颈至颈静脉链淋巴结（2-4区）

然后继续向颈后淋巴结（5区）转移

另一路沿气管旁向下至上纵膈

踏上更遥远的转移征程

有被膜侵犯时

先转移至甲状腺周围淋巴结

由于被膜侵犯的存在

癌细胞跨越传统的转移路径

直接向侧颈区淋巴结转移

因此被膜侵犯不适宜长期观察

位于跳转位置时

特别是肿瘤直径达到了Jeff预警的大小

直接突破传统路径

跳转至侧颈区对应的位置

这个时候喉前淋巴结往往受累

成为术后大病理判断侧颈是否转移的指标

具体怎么转移，数量多少

就是Jeff预判体系的核心内容

Jeff早已熟练掌握

可以结合具体的案情具体分析判断

三、侧颈转移评估方法

侧颈区淋巴结转移评估非常困难

当前全世界的现状

医生的评估普遍都不准确

甚至可以说除了极少数靠谱的专家之外

相当一部分靠蒙

目前临床医生评估的方法包括

颈部触诊、颈部超声、CT和核磁共振等

当然对于Jeff来说

评估方法是精准的自创的Jeff预判体系

01

颈部触诊：非常需要技巧和经验

直接用手触摸发现转移的淋巴结

这是一个最古老而又最基础诊断方法

目前几乎失传

只有极少数经验丰富的老专家才能驾驭

听起来像传说

但这个操作有个弊端

所发现的都是临床可见（＞2mm）的转移淋巴结

而这种层次的淋巴结超声也应该能够发现

最困难的是

这个技能掌握非常困难

水滴石穿非一日之功

02

颈部超声：误差极大，靠经验、技术和设备

超声检查是发现侧颈转移淋巴结的主要途径

但目前超声检查误差率极大

因为超声检查结果与仪器分辨率

操作者经验和操作的细致程度密切相关

而大部分情况下

能够发现侧颈区淋巴结转移甚至靠一点运气

但不可否认的是

目前超声仍是发现侧颈淋巴结转移的主要方法

Jeff经常提醒侧颈风险的患者朋友反复查找

最终其中大部分患者顺利找到了转移淋巴结

03

其他检查：CT、MR和PET只能作为候选

CT、MR和PET能够弥补超声对咽旁和7区淋巴结评估的不足

通过造影剂对比显影

能够较为直观地观察转移淋巴结

都需要专业技术和判读能力

综合起来这些都不推荐作为首选

大部分情况下依靠超声即可

实在需要的时候可以首选增强CT辅助

后 记

关于侧颈区淋巴结转移因素和规律

Jeff已经熟练掌握

并且建立了完善的“Jeff预判体系”

已经能够实现对大多数情形的判断

准确率＞90%

而纵观临床上的各种判断方法和途径

确实显得那么“笨拙”

往往距离转移真相就“一步之遥”

术后追悔莫及

循证医学需要临床证据

不能凭借大数据和规则进行

但Jeff预判体系可以作为一个重要的辅助

为医生和患者寻找转移方向和数量

也寄希望未来真能将“Jeff预判体系”核心内容

写入侧颈区淋巴结预判指南

这样可能大大提高手术的精准性

最大限度提高清除率和降低遗漏率

今天的文章到此结束，感谢大家阅读，历史文章也很精彩哦！