那些降空腹血糖和餐后血糖的药物
门诊经常遇到有患者来询问：「医生，你看我的空腹血糖高该用啥药？」抑或「我的餐后血糖高该用啥药？」并且也常常发现很多大佬们在讲课中有意无意会强调某某药降空腹血糖比较好或者某某药物降餐后血糖比较强。
听下来似乎空腹血糖和餐后血糖完全独立，两者互不相关，真是这样吗？今天就来简单罗列一张清单，以供大家学习参考。
1. 所谓空腹血糖只是人体清晨在未进食 8-10 小时情况下所检测到的血糖，空腹血糖主要代表人体基础血糖，构成空腹血糖的主要因素是肝脏内葡萄糖的输出。有些患者说我早饭和中饭都没吃，到下午 3 点来测算不算空腹？当然不算，因为不是早晨，人体的血糖是具有一天变化规律的，时间不对的话判断意义也就不对了。
2. 所谓餐后血糖在多数情况下是指从进食的第一口饭开始计时 2 个小时所检测到的血糖，餐后血糖主要反映人体胰岛素对于饮食导致的血糖升高的控制能力，影响因素一方面是胰岛功能状况，另一方面主要是饮食的构成（食量、进食速度、食物种类等都有影响）。
虽然餐后一般是指餐后 2 小时，但其实餐后 1 小时、3 小时、4 小时都是有意义的，可以初步构成血糖波动曲线来判断食物、胰岛功能的影响。
3. 餐后血糖虽然主要受到进食的影响，但要记住任何餐后血糖的构成基础还是空腹血糖，也就是说在空腹血糖的基础上再加饮食后才构成了餐后血糖，因此控制血糖不应该扬汤止沸，而应该釜底抽薪，先控制空腹血糖，再控制餐后血糖，这无论是从理论还是从人体实验结果来看都是合理并且有效的。
4. 药物对于血糖的影响虽然作用机制各有不同，但是对于空腹和餐后影响而言并没有哪个药物单单控制空腹而不控制餐后，或者仅仅控制餐后而不控制空腹的，其实不单是降糖药，降压药也是一样的，对于收缩压和舒张压都有作用的。
5. 至于空腹和餐后血糖的降低幅度来说，如果您认真看各个药物的临床试验结果的话，就可以知道，其实无论哪种药物都是降低餐后血糖的幅度要远大于空腹血糖。
因为空腹血糖大多数患者都是在 12 mmol/L 以下的，而餐后血糖则由于饮食变化因素太大，因此最高可以达到接近 20 mmol/L，做个简单的算术题，大家都以 5 mmol/L 为目标去降低，空腹的降低幅度最大也只有 7 mmol/L，而餐后则可以达到 15 mmol/L，这只是一个变异幅度所致的观察误区，与药物是降低空腹还是降低餐后无关。
图 1 为不同 HbA1c 水平时，FPG 和 PPG 的贡献比率
6. 评价血糖控制，不但要从控糖数量来评判，更要从控糖质量来考量。控糖数量可以根据空腹、餐后血糖以及糖化血红蛋白或糖化血红白蛋白等指标是否达标；控糖质量则应该从血糖变异度来评估。
7. 血糖变异度目前可以通过监测动态血糖来评估，直观来说就是希望通过改善饮食运动和使用药物后，人体 24 小时的血糖能够免除剧烈波动形成一条符合人体正常生理的平滑曲线，并且每天的平均血糖变化不大。
8. 影响血糖波动的因素一方面主要是饮食，另一方面还有人体自身胰岛功能、按时按量服用药物、不追求快速剧烈降糖、避免人为低血糖事件。
9. 所以从追求控糖质量而言，一天一次乃至一周一次、一月一次、一年一次提高服药依从性的药物方案，缓慢平和起效的药物、有助于保护自身胰岛功能的药物、不会导致低血糖的降糖药物、合理营养的低升糖指数饮食才是保障控糖质量的五大法宝。
图 2 为各时间点血糖监测的适用情况
本文仅代表作者个人观点。
本文由复旦大学附属华山医院内分泌科吴晞副教授撰写，由吴晞副教授个人微信公众号「懒道人」授权发布。