2016 年 ADA 糖尿病诊疗标准：哪儿有变动一文尽知

第 76 届美国糖尿病协会科学年会（ADA2016）上，Hope Feldman 教授向大家介绍了 2016 年 ADA 糖尿病诊疗标准的更新之处，要点汇总如下。

术语：糖尿病不再仅仅定义人，不再使用术语「diabetic」：有糖尿病的人用 diabetes 而不是 diabetic；「diabetic」在描述糖尿病病并发症时可继续使用，例如糖尿病肾病（diabetic retinopathy）。

改进糖尿病管理的策略

1. 认知功能障碍

（1）   不建议对认知功能较差的 2 型糖尿病患者进行强化血糖控制。B

（2）   认知能力较差或有严重低血糖的患者，血糖治疗应该个体化，避免严重低血糖。C

（3）   在心血管高危的糖尿病患者，他汀治疗的心血管获益超过认知功能障碍的风险。A

（4）   如果处方第二代抗精神病药物，应该严密监测体重、血糖控制和胆固醇水平的变化，并应重新评估治疗方案。C

2. HIV 糖尿病患者的诊治

（1）   HIV 患者在开始抗病毒治疗之前和治疗开始后 3 个月或治疗方案变化时应该用空腹血糖水平筛查糖尿病和糖尿病前期。

（2）   如果初始筛查结果正常，建议每年复查空腹血糖。E

（3）   如果筛查结果是糖尿病前期，每 3～6 个月复查血糖水平，监测是否进展为糖尿病。E

糖尿病的诊断和分型

1．糖尿病诊断标准

空腹血糖（FPG）≥ 126 mg/dl（7.0 mmol/l），或餐后 2 h 血糖（2 h-PG）≥ 200 mg/dl（11.1 mmol/l），或 HbA1c ≥ 6.5%，或随机血糖 ≥ 200 mg/dl（11.1 mmol/l）。

2. 推荐：糖尿病前期

1）   对所有病人，应从 45 岁开始筛查，特别是超重或肥胖人群。B

2）   超重或肥胖（BMI ≥ 25 kg/m2 或亚裔美国人 ≥ 23 kg/m2）并有一个或以上其他糖尿病危险因素的无症状的成人，不论年龄，进行检查以筛查 2 型糖尿病。B

3）   如果检查结果正常，至少每 3 年复查是合理的。C

4）   使用空腹血糖、75 g OGTT 2 h 血糖或 A1C 筛查糖尿病均是合适的。B

5）   对于糖尿病患者，评估并治疗其他心血管疾病（CVD）危险因素。B

6）   超重或肥胖且伴有 2 项或 2 项以上其他糖尿病危险因素的儿童和青少年，进行检查以筛查 2 型糖尿病。E

糖尿病前期诊断标准：

IFG：FPG 100-125 mg/dl（5.6-6.9 mmol/l）

IGT：2 h-PG 140-199 mg/dl（7.8-11.0 mmol/l）

HbA1c 5.7%-6.4%

3. 妊娠糖尿病

1）   伴有危险因素的孕妇，首次产前就诊时用非妊娠的诊断标准筛查未诊断的 2 型糖尿病。B

2）   无糖尿病史的孕妇，妊娠 24～28 周筛查妊娠糖尿病（GDM）。A

3）   妊娠糖尿病的妇女，产后 6～12 周用 OGTT 及非妊娠的糖尿病诊断标准筛查永久性糖尿病。E

5. 单基因糖尿病综合征

1）   所有 6 个月以内诊断糖尿病的儿童应该进行基因检测。B

2）   轻度持续高血糖患者和多位家庭成员患糖尿病者，如果不具备 T1DM 或 T2DM 的特点，应该考虑青少年的成人起病型糖尿病（MODY）。E

3）   不是典型 T1DM 或 T2DM，且连续几代遗传的糖尿病应进一步评估考虑。E

4. 多基因糖尿病综合征

1）   所有 6 个月以内诊断糖尿病的儿童应该进行基因检测。B

2）   轻度持续高血糖患者和多位家庭成员患糖尿病者，如果不具备 T1DM 或 T2DM 的特点，应该考虑青少年的成人起病型糖尿病（MODY）。E

3）   不是典型 T1DM 或 T2DM，且连续几代遗传的糖尿病应进一步评估考虑。E

糖尿病基础治疗和综合管理

推荐：免疫接种

1）   和普通人群一样，应为儿童和成人糖尿病患者提供常规接种疫苗。C

2）   年龄在 19 岁至 59 岁的糖尿病患者如未曾接种乙肝疫苗，应该接种。C

3）   年龄 ≥ 60 岁的糖尿病患者如未曾接种乙肝疫苗，可以考虑接种。C

预防或延缓 2 型糖尿病

1）   糖尿病前期的患者，应转诊到强化饮食和体力活动行为咨询计划单位，目标是减轻体重的 7%，增加中等强度的体力活动（如快步走）到每周至少 150 分钟。A

2）   应进行随访咨询和坚持计划以便长期成功预防糖尿病。B

3）   基于糖尿病预防的成本效益，这些计划的费用应由第三方支付。B

4）   对于糖尿病前期患者，特别是那些 BMI＞35 kg/m2，年龄<60 岁和有 GDM 史的妇女，可以考虑使用二甲双胍治疗来预防 2 型糖尿病。A

5）   建议糖尿病前期患者至少每年进行监测是否进展为糖尿病。E

6）   建议筛查并治疗可改变的 CVD 危险因素。B

7）   糖尿病前期患者通过糖尿病自我管理（DSME）和支持（DSMS）计划接受教育和支持，以形成和保持能够预防或延缓糖尿病发生的行为。B

8）   技术辅助工具包括以互联网为基础的社会网络、远程学习、DVD 内容和移动 APP 对于有效的生活方式干预预防糖尿病是有用的。B

血糖控制目标

1. 糖尿病管理：血糖控制

1）2 个获得有效糖尿病管理的方式：患者自我监测血糖（SMBG）和 HbA1c

2）动态血糖监测（CGM）

2. 推荐：血糖监测

1）对于部分成年（年龄 ≥ 25 岁）1 型糖尿病患者，如果正确使用，动态血糖监测（CGM）联合胰岛素强化治疗，是降低 A1C 的有用方法。A

2）虽然 CGM 在儿童、青少年和青年成年患者中降低 A1C 的证据不强，但 CGM 或许有帮助。成功与这种仪器持续使用的依从性相关。B

3. 减重手术

1）   BMI>35 kg/m2 的成人 2 型糖尿病患者，尤其是糖尿病或相关伴发病通过生活方式和药物治疗难以控制者，可以考虑减肥手术。B

2）     已经接受减重手术的 2 型糖尿病患者需要终生生活方式支持，至少每年进行医学监测。B

3）   尽管小型研究显示对 BMI 在 30～35 kg/m2 之间的 2 型糖尿病患者进行减肥手术有血糖获益，但目前证据不足以普遍推荐对 BMI＜35 kg/m2 的患者手术。E

降糖治疗方案

1 型糖尿病的药物治疗

1）大多数 1 型糖尿病患者应该用 MDI 注射（每天注射 3 到 4 次基础和餐时胰岛素）或连续皮下胰岛素输注（CSII）方案治疗。A

2）成功应用持续皮下胰岛素输注的患者，应该持续应用到 65 岁。E

心血管疾病风险管理

1. 血压控制目标（降血压药物治疗时）

1）   在老年患者，不建议药物治疗将血压降到<130/70 mmHg 以下；并未显示将收缩压降到<130 mmHg 能够改善心血管结局，将舒张压降到<70 mmHg 与较高的死亡率相关。C

2）   降血压的生活方式治疗包括超重或肥胖者者减轻体重；包括减少钠和增加钾摄入的阻断高血压的膳食疗法（DASH）的膳食结构；适度酒精摄入；以及增加体力活动。B

2. 血脂管理

1）   未服用他汀的成人在首次诊断、初次医学评估、以后每 5 年检查血脂是合理的，如有必要可以更频繁复查。E

2）   起始他汀治疗和以后定期复查血脂，或许有助于监测治疗应答和治疗的依从性。E

*生活方式干预治疗；** ASCVD 危险因素包括 LDL ≥ 100 mg/dl（2.6 mmol/l）、高血压、吸烟、超重和肥胖以及 ASCVD 家族史

3）   临床实践中，医务人员可能需要根据个体病人对药物的反应（如副作用、耐受性、LDL 胆固醇水平）调整他汀治疗的强度。E

4）   与单用中等强度的他汀治疗相比，中等强度的他汀治疗加用依折麦布可以提供额外的心血管益处，所以，可以在近期发生急性冠脉综合征的 LDL 胆固醇 ≥ 1.3 mmol/L 的患者或那些不能耐受高强度他汀的患者使用。A

高度或中等强度他汀治疗（每日剂量）

微血管并发症和足部护理

1. 糖尿病肾病

监测。每年监测尿蛋白和 eGFR 至少 1 次，适用于：

①病程>5 年的 T1DM B

②所有 T2DM B

③所有患有高血压的糖尿病患者 B

糖尿病肾病治疗

1）   最佳血糖控制可延缓糖尿病肾病进展。A

2）   最佳血压控制可延缓糖尿病肾病进展。A

3）   如果要降血压，用 ACEI 或 ARB 类药

4）   在正常尿蛋白（UACR<30 mg/g）和正常 eGFR 糖尿病患者中不推荐使用 ACEI 或 ARB 类药延缓糖尿病肾病进展。 B

2. 足部护理

1）   检查应包括皮肤视诊、评估足部畸形、神经评估包括 10 g 尼龙丝试验和针刺或振动觉试验或评估踝反射，和血管评估包括下肢和足部血管搏动。B

2）   对溃疡、截肢、足部畸形、足部感觉缺失和周围动脉疾病病史的患者，其溃疡和截肢的风险明显增加，应在每次就诊时进行足部检查。C

3）   有跛行症状或足背动脉搏动减弱或消失的患者应该进行踝肱指数进一步进行血管评估。C

4）   对于足溃疡及高危足患者（如透析患者和 Charcot 足、有足溃疡史或截肢患者），推荐多学科管理。B

5）   对吸烟、有下肢并发症史、保护性感觉缺失（LOPS）、畸形或外周动脉疾病的患者，应该转诊给足病专家进行持续性预防治疗和终生监护。C

6）   对所有糖尿病患者都应给予综合的足部自我管理的教育。B

老年人（新部分）推荐：

1）   机能和认知完整、预期寿命较长的老年患者，应该接受与年轻的成人糖尿病患者相似的糖尿病治疗目标。E

2）   对一些老年患者放宽血糖控制目标是合理的，使用个体化标准，但所有患者应避免导致症状或急性高血糖并发症风险的高血糖。E

3）   老年患者筛查糖尿病并发症应该个体化，但应特别注意导致功能障碍的并发症。E

4）   考虑长期护理机构的糖尿病教育，改善老年人糖尿病的管理。E

5）   考虑患者获益时间段及具体病人，老年患者其他心血管危险因素应该予以治疗。对于所有老年患者都应该治疗高血压。降脂和阿司匹林治疗在预期寿命至少等于一级或二级预防试验时间段的患者或许获益。E

6）   居住在长期护理设施的糖尿病患者，需要仔细评估建立血糖目标，根据他们的临床和功能状态，进行合适的降糖药物的选择。E

7）   全面舒适，预防令人痛苦的症状，并保持生活质量和尊严是临终糖尿病管理的主要目标。E

儿童和青少年

1. 儿童和青少年糖尿病诊断

T1DM 和 T2DM 难区别，超重通常在 T1DM，糖尿病相关自身免疫性抗体在 T2DM 可见，精确的诊断是至关重要的。

2. 儿童和青少年血脂异常

筛查

1）   所有 ≥ 10 岁的儿童在诊断糖尿病后，考虑检查空腹血脂谱（在血糖得到控制后）。E

2）   如果血脂不正常，每年检测是合理的。如 LDL 胆固醇在可接受的危险水平（<2.6 mmol/L）内，每 5 年复查血脂谱是合理的。E

治疗

1）   起始治疗可包括优化血糖控制和使用旨在降低膳食中饱和脂肪酸量的美国心脏协会 2 级饮食的医学营养治疗。B

2）   10 岁以上患者，如在医学营养治疗和生活方式改变后，LDL-C＞160 mg/dL (4.1 mmol/L)， 或 LDL-C ＞130 mg/dL (3.4 mmol/L) 且伴一个或多个 CVD 危险因素，加用他汀类药物是合理的。E

3）   治疗目标是 LDL-C<100 mg/dL (2.6 mmol/L)。E

孕期糖尿病管理

1）   孕前咨询说明严格控制的重要性以减少先天异常的风险，理想的 A1C 达到 6.5%（如果不发生低血糖可以达到）。B

2）   应该讨论计划生育，并处方和应用有效的避孕措施，直到妇女准备怀孕。A

3）   由于怀孕时红细胞更新的改变可降低孕期正常 A1C 水平，怀孕时 A1C 的目标是 6-6.5%，<6% 可能是合适的（如果不发生明显低血糖能达到），但为预防低血糖，必要时目标可以放宽到<7%。B

院内糖尿病管理

1）   所有入院糖尿病患者如果入院前 3 月未检测 A1C，考虑行 A1C 检查。E

2）   重症患者需要静脉应用胰岛素，应该应用经过认可的基于血糖波动和胰岛素剂量预设胰岛素输注速率调节方案的书面和计算机程序。E

3）   每个医院或医疗机构应采用和实施低血糖处理流程。应对每位患者制定低血糖预防和治疗计划。医院内低血糖发作应在医疗文书中记录并跟踪。E

4）   当血糖<3.9 mmol/L 时，应该重新评估并改进治疗方案，以预防以后低血糖的发生。C

5）   出院时应提供个体化的糖尿病治疗计划。B

本文作者：钟霓，同济大学附属上海市第十人民医院

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编辑： 张开平    来源：丁香园