ADA2016 指南：糖尿病的住院护理

美国糖尿病学会（ADA）最近新颁发了 2016 年版糖尿病住院护理指南：

指南推荐：

1. 检测所有糖尿病患者的糖化血红蛋白，3 个月内未检测糖化血红蛋白者若出现高血糖，则需收治入院。

2. 持续性高血糖患者当血糖 ≥ 180 mg / dL(10.0 mmol/L) 应开始胰岛素治疗。一旦开始胰岛素治疗, 对于大多数危重病人和非危重病人建议血糖范围控制在 140 - 180 mg / dL(7.8-10.0 mmo/ L)。

3. 对于某些特殊的危重患者，需要更严格的血糖目标：110 - 140 mg / dL(6.1 -7.8 mmol/ L)，以防发生严重低血糖。

4. 静脉输注胰岛素需要签署同意书，根据胰岛素的剂量和血糖波动调整输注量，采用计算机管理胰岛素输注。

5. 对于伴经口摄取不足和不能经口摄入的非危重患者，首选的治疗方法为：基本用量加额外胰岛素校正治疗。而对于营养摄入良好的患者，首选：营养与支持疗法，或基础胰岛素治疗。

6. 禁止住院患者自行按比例增减胰岛素的用量。

7. 每个医院或医疗系统均应采用并实施低血糖管理协议，建立每个患者的低血糖防治计划。住院低血糖发作需记录在医学档案并继续追踪。

8. 当血糖＜70 mg/dL (3.9 mmol/L) 时，应评估治疗方案，并在必要时改变方案，以防发生低血糖。

9. 每位患者均需制订完整、个体化的出院计划。

众所周知，高血糖、低血糖均有不良后果，甚至死亡。因此，住院的目标主要是防止糖尿病患者发生高血糖或低血糖事件，保证住院期间安全与短暂，并提供有效的出院管理方案，防止发生并发症和再住院。

高质量医院护理包括：住院护理标准、规范化的医嘱、高质量的服务。

医疗护理服务标准

「最佳实践」的协议、评论与指南在各个医院并不一致。为解决这个问题，医院已经建立了病人规范化护理与医嘱系统，包括计算机化医生医嘱录入系统（CPOE）。

2009 年，美国联邦政府制定了《卫生信息技术促进经济和临床健康 (HITECH) 法案》。《HITECH 法案》第一步的核心是包含 CPOE 的「有意义的使用」。医疗机构同时推荐 CPOE 以预防药物相关性错误，提高药物管理的效率。

一项来自 Cochrane 的回顾性、随机对照试验研究发现：医院采用计算机系统能明显缩短住院患者的血糖控制时间，降低糖化血红蛋白，并防止低血糖的发生。

随着医院开始计算机的应用, 需确保完整的胰岛素输注系统被纳入医嘱。因此，有条件时，应当有常规的计算机化医嘱系统来协助控制血糖。

入院注意事项

首次病程需标明患者是否患 1 型或 2 型糖尿病或无糖尿病既往史。若病人患糖尿病，在前 3 个月未接受任何检查，需嘱其检测血红蛋白水平。此外，应进行糖尿病自我管理教育，其中包括出院后的管理能力，如服用血糖药物、监测血糖、及处理低血糖。

住院患者的血糖控制目标

1. 血糖异常的定义

住院患者的高血糖是指：血糖 >140 mg/dL (7.8 mmol/L)。若血糖持续并显著高于这一水平，需重新评估治疗方案。糖化血红蛋白值 ≥ 6.5%（48 mmol/mol）提示患者住院前血糖控制情况 (见第二节「糖尿病的分类和诊断」)。

住院患者的低血糖定义为：血糖< 70 mg / dL（3.9<mmol/ L），严重低血糖<40 mg / dL（2.2 mmol/ L）。

2. 不同的血糖控制目标

过去 14 年，医院的血糖控制目标一直在改变。血糖控制目标最初为 80-110 mg/dL（4.4-6.1 mmol/ L），是基于重症监护病房危重外科患者的死亡率相对减少 42% 而提出的。然而，一项 meta 分析纳入了超过 26 项研究，包括大型的 NICE-SUGAR 试验（即危重症患者中强化与常规血糖节制的比较试验），表明相比中度血糖控制组，严格血糖控制组的严重低血糖发生率和死亡率均明显升高。

该项证据建立了血糖控制的新标准，即：

（1）高血糖 ≥ 180 mg / dL（10.0 mmol / L）需开始进行胰岛素治疗。一旦开始胰岛素治疗，建议多数危重患者血糖目标为 140 - 180 mg / dL（7.8-10.0 mmol/ L）。

（2）某些特殊患者，如心脏手术、急性缺血性心脏病或神经系统疾病患者，需要进行更严格的血糖控制目标，为 110-140 mg/dL（6.1-7.8 mmol/ L），以防发生严重低血糖。

（3）门诊患者经严格控制血糖达到临床稳定后，可将血糖维持在低于 140 mg/dL（7.8 mmol/L）。相反，伴严重并发症的濒危患者，频繁的血糖监测与密切的护理监督并不可行，因此，血糖范围偏高是可以接受的。

（4）临床评估需结合患者的临床状态，包括检测血糖波动变化、疾病严重程度、营养状况，或可能会影响血糖水平的药物 (如糖皮质激素) 等均需纳入胰岛素日常剂量的考虑范围。

抗高血糖的医院机构

在多数情况下，医院控制血糖首选胰岛素。然而，在某些情况下，继续原方案包括口服降糖药可能是适当的治疗。如果在医院接受口服药物治疗，应该在出院前 1-2 天制定一个后续诊疗方案。

1. 胰岛素治疗

禁止住院患者自行按比例增减胰岛素的用量。

2. 严格护理环境：

在护理情况下，持续静脉输注胰岛素被证明是实现血糖控制的最好方法。静脉输注胰岛素需要签署同意书，根据胰岛素的剂量和血糖波动调整输注量，采用计算机管理胰岛素输注。

3. 非严格护理环境：

在普通病房，如果无摄食或连续使用肠内或肠外营养，胰岛素皮下注射需结合吃饭与睡觉时间，或每隔 4 - 6 h 注射。对于伴经口摄取不足和不能经口摄入的非危重患者，首选的治疗方法为：基本用量加额外胰岛素校正治疗。而对于营养摄入良好的患者，首选：营养与支持疗法，或基础胰岛素治疗。

若口服摄入不足，更为安全的做法是患者餐后接受短效胰岛素或者计算碳水化合物摄食与吸收量。一项随机控制实验表明，与 2 型糖尿病患者手术递减胰岛素用量相比，基础量联合额外量的治疗方案能使血糖控制得到明显改善，减少院内并发症。

4. 1 型糖尿病

对于 1 型糖尿病患者，胰岛素剂量仅基于餐前血糖水平，不受基础胰岛素需求量或卡路里摄入量影响，1 型糖尿病患者的低血糖与高血糖风险均增加，可能会导致糖尿病酮症酸中毒（DKA）的发生。基础胰岛素用量的典型方案是根据体重调整，若患者有肾功能不全的表现，应使用低剂量的治疗方案。

5. 胰岛素的变革：从静脉注射到皮下注射

研究发现，从停止静注胰岛素后，该方案的转变致患病率降低、护理费明显减少，因此得到了推广。1 型或 2 型糖尿病患者出院后建议采用胰岛素皮下注射，且需在停止静注胰岛素前接受皮下注射 1-2 h。此外，每日注射基础胰岛素剂量的 60 - 80% 被证明也是有效的。

6. 非胰岛素治疗方案

非胰岛素治疗高血糖的有效性和安全性历来是个热点问题。最近一项关于内科与手术治疗的随机试验发现，DPP-4 抑制剂单用或联合基础胰岛素的方案耐受性均良好，与基础联合额外胰岛素的方案相比，血糖控制率与低血糖发生率类似。

一项报道建议，考虑到低血糖的严重后果，肠促胰岛素制剂可能会代替胰岛素、磺脲类药物、与二甲双胍，因为它并不会引起低血糖。这与其它几项研究的结论一致。然而，尚有待进一步的随机对照试验来证明其安全性和有效性。

特殊情况的标准

1. 肠内/肠外营养患者

对于完全肠内/肠外营养的指南，请参照：                                                                           

注释：NPH：中效胰岛素；SQ：皮下注射

2. 糖皮质激素治疗患者

临床上需考虑糖皮质激素作用的持续时间，以防止高血糖。一种短效类固醇激素如泼尼松高峰持续约 8 小时，可能足以覆盖中效胰岛素 (NPH)。当使用长效类固醇如地塞米松，或需多剂或连续类固醇疗法，需使用长效胰岛素。无论最初医嘱如何，重要的是基于 POC 葡萄糖检测结果而调整。

3. 围手术期护理患者

围手术期的护理包括以下标准:

（1）围手术期患者的血糖目标范围应该是 80-180 mg/dL（4.4-10.0 mmol/L）。

（2）对缺血性心脏病、自主神经病变或肾功能衰竭的高危患者进行术前风险评估。

（3）术晨或术中，可给予口服降糖药物和 NPH 半量，或长效胰岛素类似物、全剂量普通胰岛素泵。

（4）禁食或使用短效胰岛素时，需每隔 4 - 6 h 监测血糖。

然而，最近一项回顾分析发现，严格的围手术期血糖控制并未明显改善临床结果，还导致低血糖发生率升高；因此，一般来说，并不推荐采用严格的血糖控制。

4. 中度或严格的血糖控制

有研究发现，在普通外科 (非心血管) 患者，与传统按比例增减（即常规或短效胰岛素仅用于无基础用量）的治疗方案相比，基础胰岛素联合餐前或短效胰岛素能有效改善血糖控制，降低围手术期并发症的发生。

5. 糖尿病酮症酸中毒和高渗高糖状态

糖尿病酮症酸中毒和高渗高糖状态的表现有相当大的不同，包括：正常或轻度高血糖、严重高血糖酸中毒、脱水、昏迷；因此，个体化治疗基于认真的临床检查和实验室评估是必要的。

治疗的目标包括：恢复循环体积和组织灌注、纠正高血糖、纠正电解质紊乱和酮症。此外，

寻找并纠正任何可能导致 DKA 的潜在病因也很重要，如败血症。小剂量胰岛素的静脉注射、肌肉或皮下注射，是治疗 DKA 安全有效的措施。

多项研究发现，简单的轻-中度 DKA 患者，每隔 1-2 小时予赖脯或天冬胰岛素皮下注射与静注常规胰岛素一样有效安全，同时还需联合静脉输液与补钾治疗。如果使用皮下注射，出于安全原因，提供充分的护理培训、保健与定期床边检查很重要。然而，对危重症和神经迟钝的患者，持续静注胰岛素是必需的。几项研究表明，DKA 患者使用碳酸氢盐对于解决酸中毒或缩短出院时间并无影响，因此一般不建议使用。

6. 连续性血糖检测

与 POC 血糖检测相比，连续血糖监测（CGM）更具有优势，不仅能提供连续的血糖值、血糖指导与变化趋势，还能减少低血糖的发生率。多项研究表明，CGM 的使用并不会改善血糖控制，但与 POC 检测相比，能监测到更多低血糖事件的发生。近期一篇综述认为，除非有更多安全有效的有力证据，否则不推荐医院的成人患者使用 CGM。

治疗与预防低血糖

在医院，伴或不伴糖尿病的患者都可能会发生低血糖。低血糖与死亡率逐年增加相关，这可能作为潜在疾病的标志，但并不是死亡率增加的根本原因。 然而，临床上需避免低血糖的发生。当两者同时需要时，尽管多数住院病人的低血糖事件可预防，但医疗机构更倾向于选择低血糖症的护理治疗方案。

1. 诱发事件

诱发医源性低血糖的事件可能包括：皮质类固醇剂量的突然减少，病人自述症状的改变，口服摄入量减少、呕吐、禁食初期，餐时短效胰岛素作用时效不合适，静脉输注葡萄糖量的减少，及口服药、肠内或肠外营养的意外中断。

2. 低血糖的预测因素

一项研究发现，84% 的严重低血糖患者（2.2 mmol/L）曾有低血糖（3.9 mmol/L）前期表现。另一项研究发现，78% 的患者使用基础胰岛素量后，低血糖（2.8 mmol/L）发生峰在午夜至清晨 6:00 之间。尽管发生了低血糖，75% 患者在下一次胰岛素使用前都不会改变其基础胰岛素的用量。

3. 低血糖的治疗

医院标准的血糖护理治疗方案要求：低血糖（3.9 mmol/L）发生时需立即开始治疗。

4. 医源性低血糖的预防

医源性低血糖的常见来源有：降糖药物处方不当，首发低血糖的管理不当，营养与胰岛素不匹配，这往往与营养素突然中断相关。一项关于血糖异常值的主动监测与跨学科数据管理方案的联合预防性治疗研究表明，医院的低血糖事件是可预防的。该研究还发现，与基线相比，在干预后段，严重低血糖事件的相对危险度为 0.44。

5. 院内低血糖的预防与治疗

联合委员会建议，对所有的低血糖事件需评估原因，汇总与回顾分析所有事件，以解决制度性问题。一项美国糖尿病协会（ADA）的低血糖共识表明，血糖值低于 70 mg/dL (3.9 mmol/L) 应采纳低血糖协议，并在各医院系统中实施，所有事件的处理方案应进行审查并进行医疗记录跟踪。

医院的自我管理

医院糖尿病的自我管理可能更适合特定的青年和成年患者，纳入条件包括：能成功在家进行糖尿病自我管理，能顺利自行注射胰岛素，并具备自身血糖监测所需的认知和技能。此外，患者的口服摄入量充足，能精通碳水化合物的评估，使用每日多次胰岛素注射或持续皮下胰岛素输注（CSII）胰岛素泵治疗，胰岛素使用量稳定，并了解生病的日常管理。如果要实行自我管理，还应包括病人自身的需求，和医生与护理人员同意患者的自我管理。如果要使用 CSII，需要按照医院政策与 CSII 实施准则与规程来执行。

医学营养疗法

医学营养治疗的目标是优化控制血糖，提供足够的热量以满足代谢需要，解决个人的饮食偏好，并建立一个出院计划。ADA 不认可任何单一的膳食计划或指定的营养素百分比。目前的营养指导建议：治疗目标应基于个体化、生理特性及用药。许多医院首选碳水化合物统一膳食计划，因为便于匹配碳水化合物的消耗量与餐时胰岛素剂量。

医院营养问题是复杂的。医学营养知识丰富并熟练的注册营养师，可作为住院患者的治疗团队中一员。他需要负责整合有关患者的临床信息、膳食计划、生活习惯，和出院后建立实际的治疗目标。此外，医嘱还需要匹配饮食与胰岛素用量，因为它们的变化往往可能会造成高血糖或低血糖事件。

从急性护理的过渡

一项 Cochrane 系统评价指出，针对患者个体化的出院计划可减少住院天数、再住院率，并提高病人的满意度。因此，应根据每个患者制定个体化的出院计划，从入院开始制定，随患者病情更新而改变。

急诊转诊的所有患者都处于危险时期。住院患者出院后环境各有不同，包括回家（有无护士服务），陪住型生活，康复或专业护理设施。对于陪住生活或回家的出院患者，最佳方案需要考虑：糖尿病类型与严重程度，疾病对血糖水平的影响，以及患者的能力和愿望。

建议所有高血糖患者在出院 1 个月内均需接受家庭医生、内分泌专科医生或基础护理人员的随访。如果降糖药改变或血糖控制不理想，则需密切随访，以避免高血糖与低血糖的发生。

最近一项基于住院时 HbA1c 水平的血糖用药算法发现，出院 3 个月后，糖尿病患者平均糖化血红蛋白从 8.7%（72 mmol /mol）降低到 7.3%（56 mmol/mol）。因此，如果前 3 个月的 HbA_1c 难以获得，则建议所有糖尿病患者或高血糖患者均测量 HbA_1c。

直接或是通过出院小结明确的沟通有助于安全转诊到出院后治疗。医生提供高血糖的病因信息（或寻找病因的方案）、相关并发症与合并症或推荐的治疗方案都有助于门诊患者继续随访。

出院计划

医疗保健研究与质量局（AHRQ）提出，出院计划至少需包括如下：

1. 协同用药

（1）患者的药物必须反复核对，确保没有停止慢性药物，并确保新处方的安全性；

（2）新处方或改变用药应在出院时或出院前向患者及家属交代清楚，填写并审查。

2. 出院沟通的结构

（1）用药信息的变化，尚待结果的试验与研究，及随访需求的信息必须准确、及时的传达给门诊医生；

（2）出院小结应在出院后尽快交给主治医生；

（3）在出院前，医生需加强患者定期随访的行为能力，跟进患者的随访信息。

此外，推荐在患者出院前，应审查以下方面：

（1）确定出院后提供糖尿病护理的医疗服务人员；

（2）理解相关糖尿病的诊断、血糖自我监测、家庭血糖目标说明；

（3）掌握高血糖和低血糖的定义、认识、治疗与预防；

（4）了解长期营养习惯的信息；

（5）何时以及如何服用降血糖药物，包括胰岛素的管理；

3. 日常生病管理；

4. 正确使用并处置针头和注射器，提供患者合适耐用的医疗设备、药品、耗材（如胰岛素笔），并在出院时提供处方，进行适当的教育以避免潜在的危险

质量保证标准

如果最佳的医嘱并未被实施，当有新的证据出现时就不会自动更新。为此，联合委员会为医院糖尿病护理制订了一项认证计划，并且给医院用药协会一本工作手册。

院内糖尿病护理的提供者

经过适当培训的医学专家或专业团队可减少住院时间，改善血糖控制，并改善预后，但相关研究却很少，尚待进一步研究以评估其作用。医院用药协会与联合委员会制定的标准包括了医疗团队的具体信息。

床旁血糖监测

1. 适应证

床旁 POC 血糖监测能指导胰岛素剂量。在患者接受营养治疗期间，应在餐前进行血糖监测以配合食物摄取；而未接受治疗期间，则建议每 4-6 个小时进行血糖监测。此外，接受静脉注射胰岛素的患者需在每 30 分钟至每 2 个小时频繁监测血糖。血糖监测安全的标准应建立于禁止共用指尖采血器、采血针、针和笔，以减少血源性疾病传播的风险。

2. 医院环境限制

测量血糖的 POC 方法是有限制的。尽管美国食品与药品管理局（FDA）有非专业人员所使用血糖计的标准，但他们在质疑该标准的适用性，尤其是在医院内与血糖读数偏低时。研究发现，低或高血红蛋白浓度与低灌注时，患者的毛细血管、静脉与动脉血浆样品之间存在显著的差异。当血糖结果与患者的临床表现不一致时，应通过传统的实验室血糖测试法来鉴定确认。

美国 FDA 为 POC 血糖仪建立了一个单独的类别，以说明其在医疗保健中的作用，并发布了一项草案，制定医院使用的严格标准。因此，在选择某种医疗设备前，医疗团队需认真考虑其可靠性和准确性。

编辑： 孔庆琳    来源：丁香园