ADA2016 指南：2 型糖尿病患者的肥胖管理
已有充分证据表明，良好的肥胖管理能够延缓 2 型糖尿病前期的进展，并有利于 2 型糖尿病患者的管理。对于超重/肥胖的 2 型糖尿病患者，适度和持续的减重有助于控制血糖，减少患者降糖药物的使用。Look AHEAD 研究表明，强化生活方式干预并不能减少超重/肥胖的 2 型糖尿病患者的心血管事件，但有助于实现和维持 2 型糖尿病患者的长期减重。
1. 肥胖评估
指南推荐：
患者每次就诊时应计算 BMI 并记录在病历中。B
在每次常规复诊时，应根据患者的身高、体重，计算患者 BMI 水平，确定患者是否超重或肥胖，并记录在患者病历中（表 6.1）。
表 6.1 超重/肥胖的 2 型糖尿病患者的治疗
√，表明应采取相应的干预/治疗措施。
*，BMI ≥ 23.0 是亚裔美国人的正常/超重分界点。
亚裔美国人正常/超重 BMI 的分界点应为：<23 kg/m2为正常，23.0～27.4 kg/m2为超重，27.5～37.4 kg/m2为肥胖，≥ 37.5 kg/m2为严重肥胖。
对于超重或肥胖患者，较高的 BMI 会增加心血管事件和全因死亡率的风险。因此，应对每位患者的具体情况进行评估，确定减重目标和干预策略，包括膳食、运动、行为治疗、药物治疗和减重手术治疗，最终达到减重效果。
2. 膳食，运动和行为治疗
指南推荐：
对于超重/肥胖的 2 型糖尿病患者，应给予患者膳食、运动和行为治疗处方，以减轻体重的 5%。 A
这种干预措施应当是高强度的（6 个月内 ≥ 16 次），专注于膳食、运动和行为治疗，以每天减少 500-750kcal 热量。A
含相同热量但蛋白质、碳水化合物和脂肪含量不同的膳食对减轻体重的效果是相同的。A
对达到短期体重减轻目标的患者，应建议长期（≥ 1 年）全面体重维持计划。这种计划应该提供至少每月随访一次，鼓励持续监测体重（每周或更频繁），持续减少膳食热量，参加高强度运动（200～300 分钟/周）。A
对达到体重减轻＞5% 的目标，处方极低热量饮食（≤ 800 千卡/天）短期（3 个月）高强度的生活方式干预应该谨慎，并应严密监测。为保持体重减轻，这种计划应该结合长期全面体重维持咨询。B
对超重/肥胖的 2 型糖尿病患者，控制血糖和血脂、改变生活方式能产生适当和持续的减重效果，包括降低血糖、HbA1c和甘油三酯等。减重越多可获得更多的收益，能够降低血压，降低 LDL、HDL，减少对降血糖、降血压、降血脂药物的需求。
通过生活方式干预每日亏负 500-750kcal 热量，或者通过膳食干预控制能量摄入量（女性 1200-1500 Kcal/日，男性 1500-1800Kcal/日，根据初始体重不同进行调整），能够达到减重的效果。虽然减重 5% 即可看到获益，但推荐持续减重 ≥ 7%。
患者可根据健康状态和兴趣偏好选择膳食，因此膳食限制类型会有所不同（如高脂膳食或高糖膳食），只要实现有效的能量亏负即可达到减重效果。
强化行为生活方式干预包括 6 个月内进行 ≥ 16 次课程，同时注重膳食、运动和行为干预，以实现 500-750kcal/天的能量亏负。应由受过培训的专业人士或治疗小组实施干预措施。
在 6 个月的强化行为生活方式后，患者应继续接受为期 1 年以上的综合体重管理计划，至少每月受过培训的专业人士或治疗小组交流 1 次，每周（或更频繁）监测体重，摄入低热量膳食，进行高强度的体力活动（每周 200-300 分钟）。
相比强化行为生活方式干预达到 5% 的减重效果，实施短期（3 个月）高强度生活方式干预，采用极低热量膳食（≤ 800 千卡/天）和全代餐可实现更大的短期减重目标（10-15%）。但是，除非提供长期全面的减重计划，否则高强度生活方式干预停止后的体重反弹会大于强化行为生活方式。
3. 药物治疗
指南推荐：
超重/肥胖的 2 型糖尿病患者选择降糖药物时，考虑对体重的作用。E
在可能的情况下，减少增加体重的药物。E
对某些 BMI ≥ 27 kg/m2 的 2 型糖尿病患者，减肥药物辅以膳食、运动或行为咨询或许是有效的。必须权衡潜在的益处和药物风险。A
如果 3 个月后患者对减肥药物的应答＜5%，或者任何时间有安全性和耐受性的问题，应当考虑停止用药或更改药物及治疗方案。A
对超重或肥胖的 2 型糖尿病患者应用药物治疗时，应首先考虑选择何种降糖药。尽可能选择有助减重或对体重无影响的药物。有助减重的药物包括二甲双胍、α葡萄糖苷酶抑制剂、GLP-1 受体激动剂、胰淀素类似物和 SGLT2 抑制剂。DPP4 抑制剂对体重无明显影响。而胰岛素促分泌剂、噻唑烷二酮和胰岛素则可能会导致体重增加。
3.1 联合用药
应详细了解患者的合并用药，尽可能减少或代替会引起体重增加的药物，包括：非典型抗精神病药（氯氮平、奥氮平、利培酮等）、抗抑郁药（三环类抗抑郁药、选择性 5-HT 再吸收抑制剂和单胺氧化酶抑制剂）、糖皮质激素、含孕激素的口服避孕药、抗惊厥药（包括加巴喷丁）以及一些抗组胺药和抗胆碱药。
3.2 获得批准的药物
美国食品与药品监管局（FDA）已批准 5 种减肥药物用于长期治疗 BMI ≥ 27 kg/m2合并一种或多种肥胖相关并发症的患者，以及 BMI ≥ 30 kg/m2的有减重意愿的患者（表 6.2）。减肥药的作用原理在于帮助患者坚持低热量饮食，加强运动等生活方式改变。所有药物的 FDA 妊娠等级为 X，妊娠妇女禁用。
表 6.2 获得 FDA 批准的肥胖治疗药物
3.3 疗效与安全性
药物治疗的前三个月，应至少每月进行疗效和安全的评估。如患者未达到 5% 减重，或期间有任何安全性和耐受性问题，应立刻停药，并考虑更改药物及治疗方案。依从性差、疗效差、不良反应、体重反弹等因素会影响药物治疗肥胖的效果。
4. 减重手术
指南推荐：
MI＞35 kg/m2的成年 2 型糖尿病患者，尤其是糖尿病或相关并发症通过生活方式和药物治疗难以控制者，可以考虑减重手术。B
已经接受减重手术的 2 型糖尿病患者需要终生生活方式支持，至少每年进行医学检查。B
尽管小型研究显示对 BMI 在 30～35 kg/m2之间的 2 型糖尿病患者进行减重手术有血糖获益，但目前证据不足以推荐对 BMI＜35 kg/m2的患者普遍行减重手术。E
作为全面减重管理的一部分，在终身生活方式改善和医学监测的配合下，减重和代谢手术，包括胃束带、胃切除、胃旁路或胃肠转位术等，均能有效治疗严重肥胖。荟萃分析显示，胃束带的减重效果小于袖状胃切除术与胃旁路术。指南支持对 BMI >35 kg/m2的 2 型糖尿病患者实施减重手术。
4.1 优势
经减重手术治疗 2 年后，72% 的 2 型糖尿病患者血糖能够接近或完全正常。研究显示，相比单纯药物治疗不理想的肥胖 2 型糖尿病患者，手术干预（胃旁路术或袖状胃切除术）结合药物治疗能够在 3 年内实现 HbA1c≤ 6%。胃旁路术的 HbA1c达标率能达到 38%，袖状胃切除术能达到 24%，而单纯药物治疗只有 5%。
减重手术后的缓解率与年龄较轻、糖尿病病程较短、HbA1c低、血胰岛素水平高、不使用胰岛素等因素相关。虽然减肥手术能够改善 1 型糖尿病合并病态肥胖患者的代谢指标，但减重手术在 1 型糖尿病患者中的应用还需要更多研究证明。
4.2 缺点
减重手术费用高，且具有一定的风险。近年来，手术相关疾病的发病率和死亡率正显著降低。目前腹腔镜减重手术的 30 天死亡率为 0.2%，接近腹腔镜胆囊切除术，开腹减重手术死亡率为 2.1%。
长期并发症包括倾倒综合征（恶心、腹痛、腹泻）、维生素和矿物质缺乏、骨质疏松症，以及胰岛素过度分泌引起的严重低血糖。近期研究表明，接受减重手术的患者可能会增加滥用药物的风险，包括毒品、酗酒和吸烟。
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