ADA2016 指南：糖尿病微血管并发症的诊治
近日，美国糖尿病学会（ADA）更新了 2016 年糖尿病微血管并发症诊疗标准，于 2016 年 1 月在线发表于 Diabetes Care 2016 年 1 月份增刊。现将糖尿病微血管并发症诊疗标准部分内容摘要如下。
糖尿病肾病（DKD）
1. 指南推荐：
（1）对于 T1DM ≥ 5 年患者，所有 T2DM 患者以及所有并发高血压的 DM 患者，需要每年监测一次肾功能，包括监测尿蛋白（通常以尿蛋白/肌酐比值表示）和估计肾小球滤过率（eGFR）。B
（2）优化血糖控制可以有效减少或减慢 DKD 的发生或进展。A
（3）优化血压控制（＜140/90 mmHg）可以有效减少或减慢 DKD 的发生或进展。A
（4）对于不依赖透析治疗的 DKD 患者而言，饮食蛋白摄入量应保持在 0.8 g/kg/d。对于透析治疗的糖尿病患者而言，应考虑更高水平的蛋白质摄入量。A
（5）血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）以及血管紧张素受体拮抗剂（ARB）适用于轻微尿白蛋白排泄率升高（30-200 mg/d）的糖尿病患者（孕妇除外）（B），特别适用于尿白蛋白排泄率 ≥ 300 mg/d 和（或）eGFR＜60 mL/min/1.73m2的糖尿病患者。（A）
（6）在使用 ACEI、ARBs 以及利尿剂时，由于药物会增加血清肌酐水平、改变血 K+浓度，应定期监测患者血清肌酐水平和血清 K+水平。E
（7）对于使用 ACEI 或 ARBs 治疗蛋白尿的 DKD 患者而言，应持续性监测患者尿蛋白/肌酐比值（UACR）用以评估患者 DKD 诊治及进展情况。E
（8）当糖尿病患者血压、UACR（正常＜30 mg/g）以及 eGFR 正常处于正常范围时，不推荐使用 ACEI 或 ARBs 预防 DKD 的发生。B
（9）当患者 eGFR＜60 mL/min/1.73m2时，应及时评估并处理 DKD 相应潜在并发症。E
（10）当患者 eGFR＜30 mL/min/1.73m2时，应评估并考虑进行肾脏移植治疗。A
（11）当遇到肾脏疾病病因不明确、情况复杂或肾病进展较快的患者，应及时送至肾病科接受肾脏治疗。B
2. 蛋白尿及肾脏功能的评估
监测肾功能损害（蛋白尿）通常测试随机尿液 UACR。定时或 24 h 尿液 UACR 的监测操作不易且无法提高准确度。若监测尿蛋白的同时不测量尿肌酐（Cr），易出现假阳性和假阴性。
正常 UACR＜30 mg/g，尿蛋白增加时 UACR ≥ 30 mg/g。下列因素：24 小时内运动、感染、发烧、充血性心力衰竭、显著高血糖、月经以及显著高血压或可引起 UACR 升高。
3. eGFR
血清 Cr 用于估计 GFR。eGFR 数值通常由实验室监测所得，除此以外可以通过 MDRD 方程和 DKD-EP 方程计算，通常推荐使用后者且可以在 http://www.nkdep.nih.gov 网站查出。
异常尿蛋白排泄量和 eGFR 用以对慢性肾脏疾病（CKD）进行分期。分级如下：
CKD 分期 | ||
分期 | 表现 | GFR（mL/min/1.73m2） |
1 | 肾脏损害，eGFR 正常或升高 | ≥ 90 |
2 | 肾脏损害，eGFR 轻度降低 | 60-89 |
3 | eGFR 中度降低 | 30-59 |
4 | eGFR 重度降低 | 15-29 |
5 | 肾脏衰竭 | ＜15 或透析 |
肾脏损害表现为：任何病理、尿液、血液或影像学检查等出现异常。 | ||
4. 监护
对于确诊为蛋白尿、使用 ACEI 或 ARBs 类药物以及控制血压的 DM 患者而言，长期监护很重要。不但可以评估患者对治疗的反应及疾病的进展程度，还可为临床 ABEI 或 ARBs 用药的增减提供依据。
5. DKD 进展
患者若出现以下情况：UACR 升高、eGFR 降低、视网膜病变、血压持续升高、微血管病变、血脂和（或）尿酸浓度升高以及 CKD 家族史等，更易发展为 DKD。
肾病并发症与肾脏功能状态密切相关。当患者 eGFR＜60 mL/min/1.73m2 时，提示应当开始监测 CKD 并发症。早期接种抗乙肝病毒疫苗的患者很有可能进展为终末肾病（ESRD）。
临床对于 DKD 的检测依赖于对患者肾脏损害程度和肾功的评估，通常以尿蛋白和 eGFR 表示。当 UACR 在 30-299 mg/g 范围内持续升高时，若为 T1DM 患者，提示 DKD 处于早期；若为 T2DM 患者，提示 DKD 处于进展期。
并非所有 DM、肾病以及 eGFR 降低患者均会出现蛋白尿。此外，大量证据证明显示 UACR 在 30-299 间的 T1DM 患者中，有高达 40% 者尿蛋白会自发降低，30%-40% 可保持原水平长达 5-10 年。仅当 UACR ≥ 300 mg/g 时，患者可发展为 ESRD。
当 DM 患者出现视网膜病变且 UACR ≥ 300 mg/g 时，提示出现 DKD。若患者 eGFR 降低且 UACR＜300 mg/g，但无视网膜病变时，提示为非糖尿病型 CKD。
6. 临床干预
营养
对于不依赖透析治疗的 DKD 患者而言，饮食蛋白摄入量应保持在 0.8 g/kg/d，过高水平的蛋白摄入会增加尿蛋白含量，使肾功能迅速减退；低于 0.8 g/kg/d 不会降低血糖、GFR 和心血管风险。
血糖
强化血糖控制，达到近乎正常的血糖控制目标不但可以减少 DKD 的发生以及尿蛋白的排泄，还可降低 T1DM 和 T2DM 患者的 eGFR。
现有研究表明：二甲双胍导致的乳酸性酸中毒发生风险较低，且 GFR 比血清 Cr 值更适合评估其长期使用所造成的影响，因为血清 Cr 受年龄、种族等因素影响较大。
血压（BP）
目标：为了减少 CVD 死亡率、减轻 CKD 进展，BP＜140/90 mmHg。患者若出现蛋白尿，BP＜130/80 mmHg，但舒张压不得低于 70 mmHg，老年人舒张压不得低于 60 mmHg。
控制血压可有效减缓 DKD 的进展，此外，对 DM 伴高血压且 eGFR＜60 mL/min/1.73m2，UACR ≥ 300 mg/g 的 DM 患者而言，ACEI 或 ARBs 可有效减少肾脏疾病的发生。
联合治疗
一般不推荐药物的联合使用，特别是避免 ACEI 和 ARBs 类药物联合使用，否则会增加不良反应的发生，如：高血钾和急性肾损伤。
有研究表明：盐皮质激素受体拮抗剂（螺内酯）与 ACEI 或 ARBs 联用，虽可减少蛋白尿的发生，但会引起高钾血症，因此还需临床验证。
当患者 ACEI 或 ARBs 达到最大计量或无法使用 ACEI 或 ARBs 类药物时，可添加利尿剂、钙通道阻滞剂以及β受体阻滞剂或替代治疗用以控制血压。
接受肾病科医生进行肾脏治疗
当患者出现病因不明（如：严重蛋白尿、急性尿沉渣和快速降低的 GFR）或病情复杂的肾脏损害（如：贫血、继发性甲状腺功能亢进症、骨代谢疾病、顽固性高血压或电解质紊乱）时应接受肾病科医生进行进一步肾脏治疗。特别是当患者 CKD 分期达到 4 期时应请肾脏科医生进行会诊。
DM 患者 CKD 处理措施 | |
GFR（mL/min/1.73 m2） | 推荐处理措施 |
所有患者 | ·每年监测一次 Cr、UACR 和血清 K+ |
45-60 周岁 | ·非糖尿病肾病患者，过出现以下情况，推荐接受肾病科医生进行肾脏治疗。如：TIDM 病史＜10 年、持续性蛋白尿、超声发现肾脏异常、顽固性高血压、eGFR 迅速降低或出现急性尿沉渣等。 ·调整药物剂量。 ·每 6 个月监测一次 eGFR。 ·每年监测一次电解质、HCO3-、血红蛋白、钙、磷酸盐以及甲状腺激素。 ·保证充足的维生素 D。 ·进行骨密度测定。 ·注意膳食。 |
30-44 | ·每 3 个月监测一次 eGFR。 ·每 3-6 个月监测一次电解质、HCO3-、血红蛋白、钙、磷酸盐、甲状腺激素、尿蛋白以及体重。 ·考虑随时调整药物剂量。 |
＜30 | ·接受肾病科医生进行肾病治疗 |
糖尿病视网膜病变（DR）
1. 指南推荐：
（1）优化血糖控制可有效减少 DR 发病风险，减缓 DR 进程。A
（2）优化血压、血脂控制可有效减少 DR 发病风险，减缓 DR 进程。A
（3）1 型糖尿病患者在新发 DM 的 5 年后应当做一次详细全面的眼科检查。B
（4）2 型糖尿病患者确诊后就应做一次详细全面的眼科检查。B
（5）若每年眼科检查均无明显异常，考虑每 2 年检查一次；一旦出现任何水平的 DR 表现，需每年再复查一次；当视网膜病变不断进展或影响到视力时，需要更频繁地接受眼科检查。B
（6）视网膜摄片虽可以作为初步筛查，但不可以代替全面的眼科检查，需有专业眼科专家进行最初检查并确定检查的周期。E
（7）对女性而言，眼科检查应在怀孕前或怀孕后的前 3 个月进行，随后每隔 3 个月复查一次直至产后一年。B
（8）当患者出现任何程度的视网膜黄斑水肿、严重的非增殖性 DR 以及增殖性 DR 时，应接受眼科医生的治疗。A
（9）对很多出现严重的非增殖性 DR 及增殖性 DR 的患者，激光光凝技术可以减轻患者视力减退的风险。A
（10）玻璃体内注射抗血管内皮生长因子可用于 DR 黄斑水肿患者的治疗。A
（11）阿司匹林并不会增加视网膜出血，因此 DR 并非治疗心血管药物阿司匹林的禁忌症。A
DR 在糖尿病患者中很常见，并且与病情持续时间和血糖控制水平密切相关。在发达国家 20-74 周岁的人群中，DR 是最常见的致盲因素。青光眼、白内障在糖尿病患者中较为常见。
此外，糖尿斌患者长期高血糖、肾病、高血压以及血脂异常均可增加 DR 的患病风险，强化血糖管理可以延缓 DR 的发生。
低血压可以减缓 DR 的发展。对于血脂异常的患者而言，非诺贝特对轻度非殖性视网膜病变（NPDR）效果较好。
2. 筛查
就无临床表现的增殖性视网膜病变（PDR）患者和视网膜黄斑水肿患者，以及 DR 的治疗而言，视网膜筛查显得尤为重要。一旦出现视网膜病变，需及时转交眼科医生进行诊疗。之后，每年接受一次眼科检查以确保视网膜病变无很大变化。
T1DM
由于视网膜病变在高血糖持续出现至少 5 年后发生，因此 T1DM 患者需在确诊后的 5 年内进行一次全面综合的眼科检查。
T2DM
对于具有多年未经确诊经历的 DM 患者而言，一旦诊断为 DM 及时进行全面综合的眼科检查。
妊娠
妊娠会加速 DR 的进展，因此，T1DM 或 T2DM 女性若计划妊娠应告知其 DR 的发病风险。但应注意孕妇在妊娠期（怀孕 4-7 个月）不建议做视网膜检查。
3. 治疗
目标为：防止失明并对可逆转的视网膜病变进行干预治疗。主要措施：激光光凝术以及抗血管内皮生长因子治疗法。其中，激光光凝术可以降低失明的风险，但不能逆转病情。玻璃体内注射抗血管内皮生长因子可以从某种程度上缓解视网膜黄斑水肿。
糖尿病神经病变（DN）
1. 指南推荐：
（1）所有 T2DM 患者在确诊后以及 T1DM 患者确诊后 5 年内需评估糖尿病周围神经病变，且在随后几年内每年进行复查。B
（2）评估包括详细病史和 10 g 单纤维肌丝拉力测试，以及下列测试方法至少测试其中之一：痛觉、温度觉和振动觉。B
（3）对于存在微血管病变和神经病变的患者，应评估患者自主神经病变的症状和体征。E
（4）优化血糖控制可以阻止或延迟 T1DM 患者神经病变的发生 (A)，也可减慢 T2DM 患者神经病变的发展 (B)。
（5）对患者实施治疗措施可减少糖尿病周围神经病变相关的疼痛 (B) 和自主神经病变造成的症状 (E)，从而改善患者生存质量。
DN 是一组异质性病变。早期诊断和治疗对患者而言尤为重要。
（1）DN 的诊断属于排除性诊段。一些非糖尿病神经病变也可存在于 DN 患者中。
（2）很多治疗措施针对于症状性 DN。
（3）高达 50% 的糖尿病周围神经病变（DPN）患者有可能无临床表现。如若不能及时诊治，患者将出现足部的严重损害。
（4）对于自主神经病变的诊治可以改善症状、减轻后遗症同时提高患者生存质量。
血糖控制可有效阻止 T1DM 患者 DPN 的发生，减缓 T2DM 患者 DPN 进展，但无法逆转感觉丧失。
2. 诊断
DPN
对所有 T1DM 确诊后 5 年内的患者以及所有 T2DM 患者而言均应通过各项测试评估 DPN 的具体情况。
① 少量神经纤维功能测试：针刺感和温度觉测试。
② 大量神经纤维功能测试：振动觉，10 克单纤维肌丝拉力测试以及踝反射。
③ 保护性感觉测试：10 克单纤维肌丝拉力测试
上述测试不仅可以检测神经病变的存在同时也可提示今后并发症的发生风险。电生理测试等其他方法仅在临床特征不典型或诊断不明确时采用。
DPN 患者应同时考虑除 DM 之外的其它致神经病变因素，包括：毒素（酒精），神经毒性药物（化疗药物），维生素 B12 缺乏症，甲状腺功能减退，肾脏疾病，恶性肿瘤（多发性骨髓瘤），感染（艾滋病毒），慢性炎症性脱髓鞘神经病，遗传性神经病以及血管炎。
糖尿病自主神经病变（DAN）
临床表现主要包括：低血糖，休息，心动过速、体位性低血压，胃轻瘫、便秘、腹泻，大便失禁，勃起功能障碍，多汗或汗液减少等。
心脏自主神经病变（CAN）
早期，CAN 可无临床症状，常应心率减慢伴随呼吸加深为病因被诊断。治疗以缓解症状为主。
胃肠神经病变
病变涉及胃肠全部范围，通常表现为：吞咽功能障碍，胃轻瘫，便秘，腹泻以及大便失禁。
泌尿生殖系统功能紊乱
男性表现为：勃起功能障碍和（或）逆行射精。泌尿道感染会表现为：复发性尿路感染，肾盂肾炎，尿失禁等。
3. 治疗
血糖控制
将血糖控制在近正常范围内对 T1DM 患者 DPN 的防治较 T2DM 患者而言更为显著。
DPN
美国食品药品管理局证实普瑞巴林、度洛西汀和他喷他多三种药物对治疗 DPN 引起的疼痛具有很好的缓解作用，但不论上述药物单用还是联用都无法彻底缓解疼痛。
胃轻瘫
通常可通过低脂、低纤维饮食、优化血糖控制以及促胃动力药物（甲氧氯普胺或红霉素）来改善胃轻瘫症状。
勃起功能障碍
治疗药物主要有：磷酸二酯酶抑制剂、前列腺素或阴茎假体植入术等。
足部护理
1. 指南推荐：
（1）每年进行一次全面的足部检查以确定发生溃烂和截肢的风险性大小。B
（2）了解患者以下病史情况：溃疡，截肢，糖尿病足，血管成形术或血管外科术，吸烟，视网膜病变肾脏疾病。并评估目前的症状，神经病变（疼痛，燃烧，麻木）和血管疾病（腿部疲劳、跛行）等。B
（3）检查应包括皮肤检查、足部畸形的评估，神经功能评估（包括 10 克单纤维肌丝拉力测试和振动测试或评估针刺或踝反射），以及血管评估（包括检查腿和脚的脉搏）。B
（4）对于有溃疡、截肢、足部畸形、足部感觉缺失、外周动脉疾病等病史的患者而言，每次去医院检查都应包括足部检查。C
（5）患者若出现跛行症状，或足部脉搏减弱时，应进一步检测臂-踝指数以评估足部血管状态。C
（6）对于存在足部溃疡和高风险足部病变的患者，应进行多学科多方法治疗。B
（7）患者若有吸烟史、感觉丧失、结构性病变、保护性感觉丧失以及外周动脉疾病等状况，应推荐足部护理专家进行持续性监护。C
（8）对患有糖尿病足的患者提供足部自我护理知识的教育。B
足部溃疡或截肢是 DN 或周围血管疾病产生的不良后果，在 DM 患者中较为常见，增加其风险的危险因素有：足部溃疡史、截肢、足部畸形、周围神经病变伴随保护性感觉丧失、周围血管疾病、血糖控制不佳、视觉障碍、糖尿病肾病透析患者以及吸烟等。
2. 外周动脉疾病（PAD）评估
最初对 PAD 的检查包括是否存在行走速度减慢、腿部疲劳、跛行以及足部脉搏减弱等病史。臂-踝指数测试用于出现症状的 PAD。
3. 患者教育
对于存在高危因素的 DM 患者而言，应告知其危险因子和适当的治疗措施。适合的足部护理包括：指甲和足部皮肤份护理以及每日基础足部监测。
4. 治疗
首先需要根据患者自身情况选择一款适合自己的鞋，最好选择舒适运动鞋，特殊情况下应定做一双适合自己的鞋。其次，若患者出现神经病变同时伴随急性的红、肿、热等症状时应进行彻底的足部检查，早期诊治显得尤为重要。
绝大多数糖尿病足患者感染是多种细菌综合感染，特别是革兰氏阳性球菌，其中葡萄球菌最常见。患者若伤口没有明显的软组织或骨感染的症状，不建议使用抗生素治疗。当出现较明显的足部溃疡或感染时，有必要请足部护理专家、整形外科医生等进行诊治。
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