ADA2016 指南：糖尿病并发心血管疾病的管理

ADA 2016 指南已发布，现将糖尿病并发心血管疾病及风险部分编译如下。

所有糖尿病患者至少每年应系统评估心血管危险因素，包括血脂异常、高血压、吸烟、心血管疾病家族史和蛋白尿。

1. 高血压/血压控制

指南推荐：

• 糖尿病患者每次常规随访应测量血压。血压升高的患者，应该另日重复测量证实。B

• 糖尿病合并高血压的患者收缩压控制目标应该<140 mmHg。A

• 较低的收缩压目标（如<130 mmHg）可能适合某些患者，如年轻患者、有蛋白尿的患者和 / 或那些伴有高血压并有一个或多个 ASCVD 危险因素的患者。C

• 糖尿病患者舒张压应该控制在<90 mmHg。A

• 较低的舒张压目标（如<80 mmHg）可能适合某些患者，如年轻患者、有蛋白尿的患者和 / 或那些伴有高血压并有一个或多个ASCVD 危险因素的患者。B

• 应建议血压 >120/80 mmHg 的患者改变生活方式以降低血压。B

• 血压 ≥ 140/90 mmHg 的患者，除接受生活方式干预外，还应立即开始接受药物治疗，并及时调整药物剂量使血压达标。A

• 在老年患者，不建议药物治疗将血压降到<130/70 mmHg 以下；并未显示将收缩压降到 <130 mmHg 能够改善心血管结局，将舒张压降到 <70 mmHg 与较高的死亡率相关。C

• 血压升高的生活方式治疗包括超重或肥胖者减轻体重；包括减少钠和增加钾摄入的阻断高血压的膳食疗法（DASH）的膳食结构；适度酒精摄入；以及增加体力活动。B

• 糖尿病合并高血压的患者的药物治疗方案应包括一种血管紧张素转化酶（ACE）抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂（ARB），但不联用。B 如果一类药物不能耐受，应该用另一类药物替代。C

• 为使血压控制达标，常需多种药物（包括最大剂量的噻嗪类利尿剂和 ACEI/ARB）。B

• 如果应用 ACEI、ARB 类或利尿剂，应监测血肌酐 / 估计肾小球滤过率（eGFR）和血钾水平。E

• 糖尿病合并慢性高血压的孕妇患者，为了优化长期孕妇健康和减少胎儿发育损害，建议血压目标为 110～129/65～79 mmHg。E

1.1 筛查和诊断

测量血压取坐位，足着地，手臂与心脏在同一水平，休息 5 分钟后测量。袖口大小应适合上臂臂围，若血压升高应隔日再证实。体位导致的血压和脉搏变化是存在自主神经病变的依据，如存在需调整血压的控制目标。

1.2 治疗目标

流行病学分析显示血压>115/75 mmHg 与糖尿病患者心血管事件发生率和死亡率增加有关，收缩压（SBP）>120 mmHg 能预测长期终末期肾病。随机临床研究证实降压治疗使 SBP< 140 mmHg 和舒张压（DBP）<90 mmHg 对糖尿病患者有利（冠心病事件、卒中和糖尿病肾病减少）。

一项关于 2 型糖尿病的随机研究荟萃分析比较了强化血压控制目标（SBP ≤ 130 mmHg 和 DBP ≤ 80 mmHg）和标准控制目标（SBP ≤ 140-160 mmHg 和 DBP ≤ 85-100 mmHg），发现两组死亡率或非致死性 MI 均无明显减少，强化降压组卒中相对风险（RR）降低了 35%，有统计学差异，而绝对风险仅降低了 1%，且与不良事件如低血压和晕厥的风险增加有关。

考虑到降压治疗和获得更好的长期临床结局之间的流行病学关系，两项标志性的研究 ACCORD 和 ADVANCE-BP 评估了 2 型糖尿病患者更加严格的控制血压后的获益。ACCORD 研究结果显示强化降压治疗（目标<120 mmHg，平均血压 119/64 mmHg，使用 3、4 种降压药）与标准治疗（平均血压 143/70 mmHg，使用 1、2 种降压药）相比，患者的主要终点（非致死性 MI、非致死性卒中和心血管死亡）没有获益。

ADVANCE 研究中，积极血压干预措施（单丸，培哚普利和吲达帕胺混合的固定剂型）显示了主要复合终点（大血管或微血管事件）、死亡和心血管死亡的风险显著下降。受试者的基线血压是 145/81 mmHg，与安慰剂组相比，使用培哚普利和吲达帕胺混合的单丸制剂组 SBP 平均降低了 5.6 mmHg，DBP 降低了 2.2 mmHg，最终血压为 136/73 mmHg，未完全达到 ACCORD 获得的强化或严格控制目标。最近，为期 6 年的 ADVANCE-ON 研究发表，显示干预组任何原因死亡和心血管死亡的风险下降减弱，但仍有统计学意义。

RINT 研究对比了两种 SBP 治疗策略，分别为标准目标<140 mmHg 和强化目标<120 mmHg，主要结局为 MI、ACS、卒中、心衰和心血管疾病死亡。注意的是，糖尿病患者被排除在外，因此结果对糖尿病血压管理无直接意义。NIH 提前终止了这项研究，是因为与标准目标<140 mmHg 相比，强化目标<120 mmHg 证实心血管事件风险降低了约 1/3，但死亡风险增加了约 1/4。

ACCORD 结果和 HOT 研究均支持血压控制<140/90 mmHg 的建议，强调了易获得较低血压控制患者（如流行病学调查研究所见）与需强化治疗获得较低血压控制患者之间临床差异的重要性（如临床研究）。

证据表明 SBP>140 mmHg 是有害的，建议临床医生应对大多数患者立即起始并及时调整治疗方案，以获得并维持 SBP<140 mmHg。一项最近的系统性回顾和荟萃分析评估了成年糖尿病患者降低 SBP 的获益，显示 SBP 每下降 10 mmHg 与死亡率、心血管事件、冠心病、卒中、蛋白尿和视网膜病变风险显著降低有关。

临床研究证据也支持 DBP<90 mmHg 的控制目标。以往 DBP 控制目标（<80 mmHg）的推荐主要基于 HOT 研究的析因分析。DBP<80 mmHg 仍适合于预期寿命长、慢性肾脏病、尿白蛋白排泄率升高和额外 ASCVD 危险因素如血脂异常、吸烟、肥胖的患者。这些目标与美国居民高血压治疗指南（JNC8，2014）一致：≥ 18 岁糖尿病患者血压临界值为 DBP<90 mmHg 和 SBP <140 mmHg。

1.3 治疗策略

1.3.1 生活方式调节

尽管没有糖尿病合并高血压患者饮食和运动治疗血压控制良好的研究，但 DASH 研究评估了无糖尿病人群健康饮食模式对高血压的影响，显示其抗高血压疗效与单药治疗相似。

生活方式治疗包括减轻过多的体重、限制钠摄入（2,300 mg/日）、增加水果和蔬菜摄入（8-10 份/日）、低脂乳制品（2-3 份/日）、避免过多酒精摄入（男性 ≤ 2 份/日，女性 ≤ 1 份/日）和增加活动量。

这些生活方式（非药物）策略肯定也影响血糖和血脂控制，虽然对心血管事件的影响还没有确定，但应鼓励那些即使血压轻微升高的人群进行生活方式治疗。非药物治疗对糖尿病合并轻微血压升高（SBP >120 mmHg 或 DBP >80 mmHg）的患者是合理的。如果确定 SBP ≥ 140 mmHg 和/或 DBP ≥ 90 mmHg，应起始药物联合非药物治疗。

1.3.2 药物干预

药物干预包括 ACE 抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂（ARBs）、β受体阻滞剂、利尿剂、钙通道阻滞剂。

几项研究提示在减少心血管事件方面 ACE 抑制剂可能优于二氢吡啶类钙通道阻滞剂，然而另几项研究也显示 ACE 抑制剂作为一般高血压人群的起始治疗，并无特殊优势，小剂量利尿剂却对心血管结局有利。

糖尿病患者起始或早期使用肾素-血管紧张素（RAS）抑制剂降压治疗会带来益处。虽然 RAS 抑制剂对糖尿病 ASCVD 结局独特优势的证据不统一，但与糖尿病相关的高 ASCVD 风险和未确诊 ASCVD 的高患病率仍支持 RAS 抑制剂作为糖尿病一线降压药物的建议。

然而，不推荐 ACE 抑制剂与 ARBs 联合应用，因为 ASCVD 获益没有增加，不良事件发生率却增加，包括高钾血症、晕厥和肾功能不全。

ADVANCE 研究中的血压测量证实 ACE 抑制剂培哚普利和利尿剂吲达帕胺的复合制剂减少了大血管和微血管结局，心血管原因死亡和总死亡率也减少，归因于血压的下降。另一项研究显示与贝那普利联合氢氯噻嗪（HCTZ）相比，贝那普利联合氨氯地平能降低发病率和死亡率。若血压需要达标，可加用氨氯地平、HCTZ 或氯噻酮。若估计肾小球滤过率<30 mL/min/1.73 m²，应处方袢利尿剂，而不是 HCTZ 或氯噻酮。为获得血压达标，应及时调整和/或增加降压药物，克服临床惰性。

越来越多的证据表明睡前血压升高与 ASCVD 事件发生率有关，一项纳入了 448 名糖尿病合并高血压患者、平均随访期为 4.5 年的随机对照研究显示如果睡前服用至少一种降压药物，心血管事件和死亡率会下降。应考虑睡前给予一种或多种降压药物。

1.4 糖尿病和慢性高血压合并妊娠

糖尿病和慢性高血压合并妊娠，合适的血压控制目标为 SBP110–129 mmHg 和 DBP65–79 mmHg，有助于改善长期的孕妇健康。妊娠期间禁用 ACE 抑制剂和 ARBs ，因其可引起胎儿损伤。已知安全有效的降压药物有甲基多巴、拉贝洛尔、地尔硫卓、可乐定和哌唑嗪。妊娠期间不推荐使用慢性利尿剂，因为其限制孕妇血容量会导致子宫胎盘灌注减少。

2. 血脂管理 

指南推荐：

• 未服用他汀类药物的成年糖尿病患者在首次确诊糖尿病、初次医学评估应检查血脂水平，以后应每 5 年检查血脂，如有必要可以更频繁复查。E

• 起始他汀类药物治疗和以后定期复查血脂，有助于监测治疗的依从性。E

• 糖尿病患者为改善血脂，推荐生活方式干预，主要包括：减轻体重（如有指征）；减少饱和脂肪、反式脂肪和胆固醇的摄入；增加 n-3 脂肪酸、粘性膳食纤维、植物固醇 / 甾醇的摄入；增加体力活动。A

• 对甘油三酯水平升高（≥ 150 mg/dL[1.7 mmol/L]）和 / 或 HDL 胆固醇降低（男性<40 mg/dL [1.0 mmol/L]，女性 <50 mg/dL[1.3 mmol/L）的患者，应强化生活方式治疗和优化血糖控制。C

• 对空腹甘油三酯 ≥ 500 mg/dL (5.7 mmol/L) 的患者，评估继发性病因并考虑药物治疗以减少胰腺炎的风险。C

• 所有年龄段的糖尿病伴有动脉粥样硬化性心血管疾病的患者，应该在生活方式干预的基础上使用高强度他汀治疗。A

• 对年龄<40 岁且有其他心血管危险因素的患者，考虑在生活方式干预的基础上使用中等或高强度的他汀治疗。C

• 无其他心血管危险因素的 40～75 岁的糖尿病患者，考虑在生活方式干预的基础上使用中等强度的他汀治疗。A

• 伴有其他心血管危险因素的 40～75 岁的糖尿病患者，考虑在生活方式干预的基础上使用高强度的他汀治疗。B

• 无其他心血管危险因素的＞75 岁的糖尿病患者，考虑在生活方式干预的基础上使用中等强度的他汀治疗。B

• 伴有其他心血管危险因素的＞75 岁的糖尿病患者，考虑在生活方式干预的基础上使用中等或高强度的他汀治疗。B

• 临床实践中，医务人员可能需要根据个体病人对药物的反应（如副作用、耐受性、LDL 胆固醇水平）调整他汀治疗的强度。E

• 与单用中等强度的他汀治疗相比，中等强度的他汀治疗加用依折麦布可以提供额外的心血管益处，所以，可以在近期发生急性冠脉综合征的 LDL 胆固醇 ≥ 1.3 mmol/L 的患者或那些不能耐受高强度他汀的患者使用。A

• 联合治疗（他汀 / 贝特）未能提供除他汀类药物单药治疗之外的额外的动脉粥样硬化性心血管益处，通常不予推荐。A 然而，在甘油三酯 ≥ 2.3 mmol/L 及 LDL 胆固醇 ≤ 0.9 mmol/L 的男性可以考虑联用他汀和非诺贝特。B

• 联合治疗（他汀 / 烟酸）未能提供除他汀类药物单药治疗之外的额外的心血管益处，且或可增加卒中的风险，一般不予推荐。A

• 妊娠期间禁用他汀治疗。B

2.1 生活方式干预

包括减重、增加体力活动的生活方式干预和医学营养治疗可以使一些患者减少 ASCVD 危险因素。营养干预应根据每个患者的年龄、糖尿病类型、药物治疗、血脂水平和医疗条件制定，建议应聚焦于减少饱和脂肪、胆固醇、反式脂肪摄入、增加植物甾烷醇和甾醇类、ω-脂肪酸和粘性膳食纤维（如燕麦、豆类和柑橘属）。血糖也有利于调节血脂水平，尤其是甘油三酯显著升高和血糖控制不佳的患者。

2.2 他汀类治疗

2 型糖尿病患者血脂异常的罹患率较高。多项临床研究证实药物（他汀类）治疗的有利作用，针对他汀类治疗的荟萃分析，纳入了超过 18000 名糖尿病患者的数据，平均随访期为 4.3 年，显示 LDL-C 每下降 39 mg/dl，全因死亡率下降 9%，血管死亡率降低 13%。

他汀类是降低 LDL-C 和心肌保护的首选药物。ADA 2016 指南推荐了基于风险程度的起始或强化他汀类治疗时机。

表 1. 糖尿病患者他汀类联合治疗推荐

注：1. 与生活方式干预治疗联用；2. ASCVD 危险因素包括： LDL-C ≥ 100 mg/dl（2.6 mmol/l）、高血压、吸烟、超重和肥胖、早发 ASCVD 家族史。

表 2. 高强度和中等强度他汀类治疗 ¹

注：1. 每日 1 次剂量。

美国心脏病学院或美国心脏协会 ASCVD 风险计算器是一种评估 10 年 ASCVD 风险的实用工具（http://my.americanheart.org）。由于糖尿病本身增加了 ASCVD 风险，使用风险计算器评估糖尿病患者心血管风险是受限的。

所有年龄 ≥ 40 岁的糖尿病患者除了生活方式治疗外，应考虑给予中等强度他汀治疗。高危患者如合并 ACS 或有心血管事件史的临床研究，已证实更积极的大剂量他汀治疗可显著减少事件的进一步发生。因此，推荐心血管风险增加（如 LDL-C ≥ 100 mg/dL [2.6 mmol/L]、高血压、吸烟、蛋白尿和早发 ASCVD 家族史）或有 ASCVD 的患者给予大剂量他汀治疗。

目前关于>75 岁糖尿病患者他汀治疗的获益和风险数据有限，应根据风险预测给予个体化他汀治疗。老年 ASCVD 患者如能较好的耐受，高强度他汀仍然合适并推荐使用。高强度他汀也适用于>75 岁、有其它 ASCVD 危险因素的糖尿病患者，但使用前应常规评估风险-获益，必要时适当减量（如从高等减到中等强度）。更多的临床注意事项细节参考本指南第 10 章。

对于年龄<40 岁或 1 型糖尿病患者的临床研究数据极少。即使研究数据不确定，1 型或 2 型糖尿病患者尤其是存在其它心血管危险因素的情况下，仍应考虑相似的他汀治疗方法。

推荐所有的糖尿病合并 ASCVD 患者给予高强度他汀治疗，如果患者无 ASCVD 但有其它 ASCVD 危险因素，应考虑中等剂量他汀治疗。

糖尿病患者应在诊断、最初的医疗评估时和此后至少每 5 年检测血脂谱（总胆固醇、LDL-C、HDL-C 和甘油三酯），起始他汀治疗前也应立即检测血脂谱。一旦患者服用他汀，可考虑只检测 LDL-C 以监测依从性和有效性。

2.3 降低 LDL-C 的联合治疗

IMPROVE-IT 研究比较了依折麦布联合辛伐他汀和单独辛伐他汀的治疗效果，与单独中等强度辛伐他汀（40 mg）组比较，中等强度辛伐他汀（40 mg）联合依折麦布（10 mg）使主要心血管不良事件显著下降，绝对风险下降 5% (40% 对 45%)，RR 下降 14%（RR 0.86 [95% CI 0.78–0.94]）。因此，符合 IMPROVE-IT 入组标准的患者若只能耐受中等剂量他汀，应考虑增加依折麦布。

有研究评估了 PCSK9 抑制剂 evolocumab 和 alirocumab 联合最大耐受剂量的他汀治疗高危 ASCVD 受试者，显示 LDL-C 平均降低了 36-59%。

高甘油三酯血症应改变饮食和生活方式，如戒酒。严重高甘油三酯血症（>1000 mg/dL）应立即药物治疗（苯氧酸衍生物和/或鱼油），以减少急性胰腺炎风险。

他汀类和贝特类联合治疗可能增加转氨酶异常、肌炎和横纹肌溶解的风险。横纹肌溶解风险更常见于大剂量他汀治疗和肾功能不全患者。

ACCORD 研究显示与单独辛伐他汀相比，高危 ASCVD 的糖尿病患者非诺贝特联合辛伐他汀并没有减少致死性心血管事件、非致死性 MI 和卒中发生率，但是甘油三酯 ≥ 204 mg/dL（2.3 mmol/L）合并 HDL-C ≤ 34 mg/dL（0.9 mmol/L）的男性可能获益。

AIM-HIGH 研究评估了他汀类药物加烟酸缓释剂的治疗效果。因为未获得主要 ASCVD 结局（CHD 死亡的首个复合事件、非致死性 MI、缺血性卒中、ACS 住院率或症状驱动的冠脉或脑血管再生）的有效获益，以及联合治疗组缺血性卒中可能增加，研究提前终止。鉴于可能没有获益、缺血性卒中风险增加，不推荐他汀类和烟酸类药物联合治疗。

2.4 使用他汀类药物导致的糖尿病

几项研究报道了使用他汀类导致糖尿病发生风险的增加。一项初步研究分析提示尽管他汀类与糖尿病风险有关联，他汀导致心血管事件发生率的下降远超过糖尿病发生风险，甚至是高危糖尿病患者，绝对风险增加极小（随访超过 5 年，安慰剂组 1.2% 发展为糖尿病，瑞舒伐他汀组 1.5% 发展为糖尿病）。

2.5 使用他汀类药物导致的认知功能障碍

FDA 评估了他汀治疗患者的认知功能，认为已公布的数据没有显示他汀对认知功能的副作用。因此对他汀可能引起认知功能失调或痴呆的关注不应阻止高危 ASCVD 风险的糖尿病患者使用他汀类药物。

3. 抗血小板药物 

指南推荐：

• 心血管风险增加的 1 型或 2 型糖尿病患者（10 年风险 >10%），可考虑服用阿司匹林进行一级预防（75～162 mg/d）。这包括至少有一项其他主要危险因素（ASCVD 家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿）的大多数 >50 岁男性或女性。C

• ASCVD 风险低危的成年糖尿病患者（10 年 CVD 风险<5%），如无其他主要 ASVCD 危险因素的 <50 岁男性女性，不应推荐使用阿司匹林，因为潜在的出血副作用可能抵消了其潜在益处。C

• 具有多项其他危险因素的<50 岁患者（如 10 年风险在 5%～10%），需要临床判断。E

• 有 ASVCD 病史的糖尿病患者用阿司匹林（剂量 75～162 mg/d）作为二级预防治疗。A

• 有 ASVCD 病史和阿司匹林过敏的糖尿病患者，应该使用氯吡格雷（75 mg/d）。B

• 急性冠脉综合征发生后，应使用双联药物抗血小板治疗一年。B

3.1 降低心血管疾病的风险

阿司匹林已显示能有效地减少有 MI 或卒中史的高危患者心血管发病率和死亡率（二级预防）。但是对无心血管事件史的糖尿病患者，阿司匹林的净获益争议很大。以前糖尿病患者的随机对照研究显示阿司匹林始终没有显著降低总体 ASCVD 终点，虽然显示了一些性别差异，但对糖尿病患者使用阿司匹林行一级预防的有效性仍产生了质疑。

阿司匹林作用有一些性别的差异：阿司匹林显著降低男性 ASCVD 事件。同时，阿司匹林显著减少女性卒中，对男性无影响，然而对严重心血管事件的影响无性别异质性（p= 0.9）。二级预防研究未观察到阿司匹林作用的性别差异。

阿司匹林的主要副作用为增加胃肠道出血风险，超额危险度高达 1-5/1000•年。

3.2 治疗

2010 年 ADA、AHA 和美国心脏病学会基金会的一个立场声明建议无血管疾病史但 ASCVD 风险较高（10 年 ASCVD 事件风险超过 10%）、出血风险不增加的糖尿病患者应服用小剂量阿司匹林（75-162 mg/日）。这包括大多数年龄 ≥ 50 岁的男性和年龄 ≥ 60 岁的女性，有一种或多种下列主要危险因素：吸烟、高血压、血脂异常、早发 ASCVD 家族史和蛋白尿。

3.3 性别

多项研究和荟萃分析报道了如果女性糖尿病患者心脏病和卒中风险与男性相同。普通人群已显示出阿司匹林抗血小板作用的性别差异，然而需要进一步的研究调查糖尿病患者是否存在这些差异。

3.4<50 岁患者中阿司匹林的使用

不推荐阿司匹林用于低危 ASCVD 人群（如年龄<50 岁的男性和女性糖尿病患者，无其它主要 ASCVD 危险因素；10 年 ASCVD<5%），因为出血的风险可能超过了较低的获益。在进一步的证据提示有利之前，中危患者（一种或多种危险因素的较年轻患者或无危险因素的老年患者；10 年 ASCVD 为 5%~10%）是否使用阿司匹林应根据临床判断。考虑到 Reye 综合征的相关风险，<21 岁患者禁用阿司匹林。

3.5 阿司匹林剂量

涉及糖尿病患者的临床研究中阿司匹林平均剂量为 50–650 mg/日，其中大多数为 100–325 mg/日。美国最常用的小剂量片剂是 81 mg。

尽管糖尿病患者的血小板功能已改变，但尚不清楚对心血管有保护作用所需剂量的阿司匹林对糖尿病患者是否有益。有些血小板活化途径是不依赖血栓素 A2 的，因此对阿司匹林的作用不敏感。近期一项研究提示较多次的阿司匹林剂量方案可减少糖尿病个体的血小板反应性，然而，单独的这些观察不足以经验性地推荐对糖尿病患者使用较高剂量的阿司匹林， 75–162 mg/日是最佳剂量。

3.6 应用 P2Y12 受体激动剂的适应症

ACS 患者发作后至少 1 年应使用 P2Y12 受体激动剂联合阿司匹林，有证据支持如果未行经皮冠状动脉干预的，使用替卡格雷或氯吡格雷；如果行经皮冠状动脉干预的，使用替卡格雷、氯吡格雷或普拉格雷。

4. 动脉粥样硬化性心血管疾病

动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）包括：急性冠脉综合征（ACSs）、心肌梗塞（MI）史、稳定型或不稳定型心绞痛、冠脉或其它动脉重建、卒中、短暂性脑缺血发作或推测动脉粥样硬化引起的外周血管疾病，是糖尿病患者患病和死亡的主要原因，也是糖尿病患者直接和间接费用支出的最大原因。

糖尿病是是 ASCVD 的独立危险因素。大量的研究显示控制心血管危险因素能有效地预防或延缓糖尿病患者 ASCVD ，同时控制多种危险因素。有证据表明美国成年糖尿病患者在过去的 10 年中冠心病风险明显降低，ASCVD 患病率和死亡率也下降。

指南推荐：

• 对于无症状的患者，不推荐常规筛查冠状动脉疾病，因为只要对动脉粥样硬化性心血管疾病危险因素给予治疗，常规筛查并不能改善结局。A

• 以下患者考虑筛查冠状动脉疾病：非典型心脏症状（如不能解释的呼吸困难、胸部不适）；血管疾病相关的症状和体征，包括颈动脉杂音、短暂性脑缺血发作、卒中、跛行或外周动脉疾病；或心电图异常（如 Q 波）。E

• 已知动脉粥样硬化性心血管疾病的患者，用阿司匹林和他汀治疗（如果没有禁忌证）A 并考虑使用 ACEI C 以减少心血管事件的风险。

• 有既往心肌梗死的患者，应该在心梗后持续使用β- 受体阻滞剂至少 2 年。B

• 有心力衰竭症状的患者，不应使用噻唑烷二酮类药物。A

• 病情稳定的充血性心力衰竭（CHF）患者，如果肾功能正常，可以应用二甲双胍。CHF 病情不稳定或因 CHF 住院的患者，应避免使用二甲双胍。B

4.1 心脏检查

对于（1）典型或非典型心脏病症状和（2）静息心动图（ECG）异常的患者，可行进一步的心脏检查。动态 ECG 检测联合或不联合超声心动图可作为初步检测。对年龄 ≥ 40 岁的糖尿病患者，冠脉钙的测量以评估心血管风险也是合理的。药物负荷超声心动图试验或核成像应考虑用于排除运动负荷试验异常但静息 ECG 异常（如左束支阻滞或 ST-T 异常）的糖尿病患者。此外，需行负荷试验但身体无法负担的个体应行药物负荷超声心动图试验或核成像。

4.2 筛查无症状患者

不推荐筛查高危 ASCVD 的无症状患者，部分原因为这些高危患者应该已接受强化药物治疗。利用新的非侵入性冠脉疾病筛查方法如计算机断层扫描和计算机断层成像的益处尚未证实。

检测的常规使用导致辐射暴露，也可能导致不必要的非侵入性检查，如冠脉造影术和血管重建程序。无症状患者这种方法的利益、成本和风险的最终平衡仍有争议，尤其是在当今积极控制 ASCVD 危险因素的形势下。

4.3 生活方式和药物干预

正如 AHEAD 研究所示，通过减少热量摄入和增加体力活动，可以改善血糖控制和一些 ASCVD 危险因素。ASCVD 风险增加的患者应接受阿司匹林、他汀和 ACE 抑制剂或 ARB 治疗（如患者有高血压），有某种药物的禁忌症者除外。

4.4 糖尿病和心衰

约 50% 的糖尿病患者将发展成心衰。降糖药对心衰结局影响的数据显示噻唑烷二酮类与心衰存在牢固和始终如一的关系，因此有症状的心衰患者应避免使用噻唑烷二酮类。

最近的研究检测了 DPP-4 抑制剂与心衰的关系，结果不一。SAVOR-TIMI 53 研究显示与安慰剂组相比，沙格列汀（一种 DPP-4 抑制剂）治疗组更可能因心衰住院（3.5% ：2.8%）。然而 EXAMINE 研究显示阿格列汀对心血管死亡和心衰住院率的复合终点无影响（危险比 1.00 [95% CI 0.82–1.21]），TECOS 研究显示西格列汀组和安慰剂组的心衰住院率无统计学差异。

4.5 EMPA-REG OUTCOME 研究

GLT-2 抑制剂依帕列净（empagliflozin）是近期首个被承认的与心血管低风险有关的降糖药。EMPA-REG OUTCOME 研究评估了依帕列净对高风险的 2 型糖尿病患者的心血管结局的影响，受试者平均年龄 63 岁，57% 糖尿病病程超过 10 年，70% 有卒中或 MI 史，结果显示治疗组 MI、卒中和心血管死亡的总结局减少 14%。依帕列净或其它 SGLT-2 抑制剂是否对低危糖尿病患者有相似的影响尚不清楚。

4.6 二甲双胍

对糖尿病合并充血性心衰患者，尤其是左心室射血分数降低或合并慢性肾脏疾病，二甲双胍与其它降糖药同样安全。然而，住院患者应避免使用二甲双胍。

编辑： yangping    来源：丁香园