《老年糖尿病诊疗措施的专家共识(2013年版)》解读

2014-06-12 16:40 来源:中华医学信息导报 作者:田慧
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心脑血管相关疾病是引起我国老年人死亡的主要病因,糖尿病和高血压是主要的致病因素。2010年国内文献显示,老年人中糖尿病合并症所致死亡数居总死亡数排名的前5位。糖尿病患者人均死亡损失寿命年为5.4-6.8人年。

但目前血压和血糖的控制水平在老年人中仍不尽人意,主要可归因于两个方面:其一是老年患者病情的复杂和异质性,治疗难度大;其二是老年患者治疗和管理的水平参差不齐,其中重要的原因是管理理念的滞后。

在循证医学中,由于缺乏老年人特别是高龄老人的研究数据,一些权威指南对老年患者的管理尺度放宽,药物治疗界点后置,几乎失去了早期管理治疗风险低、获益大的机会。

一、我国老年糖尿病人群的主要临床特点

1.存在患病率、血糖水平、死亡率高和知晓率、诊断率、治疗率不高的现象。受医疗条件、经济条件、文化水平、接受健康信息能力等多方面因素影响,“三高、三不高”的现象差距较大,总体农村差于城市。

2.合并其他血管病变危险因素者达到90%以上,在此基础上,与西方国家主要以心血管疾病所致死亡威胁不同,我国老年糖尿病患者同时面临心脑血管病的死亡、致残风险,合并高血压、高低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)血症,增加相关风险3-4倍。

3.在总糖尿病人群中,老年患者占38%-50%;其中60岁以下患糖尿病(老年前患病)和60岁以上患糖尿病(老年后新发)者大约各占一半。

老年前患病者胰岛β细胞功能相对较差,长病程者更多合并糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病;老年后新发病者胰岛β细胞代偿能力较好,胰岛素抵抗和胰岛素代偿性高分泌更常见,有条件应早查、早治,良好控制血糖。两组人群高龄伴随其他代谢异常及合并大血管病变风险相似,均需综合评估和治疗。

4.步入老年期,每10年的生理变化很大,老年综合征(智能、体能的缺陷,自伤和他伤防护能力的下降,跌倒和骨折风险的增加,认知障碍和抑郁,尿失禁,疼痛,用药过多等)的发生风险将随年龄增加而增加。

二、老年患者管理优化的诊疗策略

1.根据实际情况对患者作详细的全面评估

包括患者的血糖控制水平、自身糖调节能力、是否合并其他代谢异常、有无糖尿病合并症和脏器功能损伤以及患者自我管理能力和医疗支持水平,为以后制定治疗方案打下基础。

2.积极提倡“四早”原则

“四早”即早预防、早诊断、早治疗、早达标。加强对糖尿病高危人群的防病知识的宣教。早改变其不良生活方式、早筛查发现异常、早开始治疗,早达到预定目标值,才能早获益。等血糖高于7 mmol/L、糖化血红蛋白(HbA1C)>7%再开始管理,会失去保护患者20%胰岛B细胞功能的机会。

已有研究显示,在高胰岛素血症-正常糖耐量(糖尿病代偿性)时,可看到反映动脉硬化的指标脉搏波传导速度延长。

3.制定HbA1C个性化的控制目标

HbA1C是国内外公认的血糖水平评估的金标准,但国内大多数医院检测HbA1C的方法未能与国际标准接轨,无法用本地医院的HbA1C数据与指南中所述的标准相对应。故在“老年共识2013”制定个性化HbA1C控制目标分层中,最优层目标采用了“正常人水平”,可根据各医院实验室检测指标正常高限值做参考标准:

(1)HbA1C控制到接近正常人水平:适用于新诊断、相对年轻、预期生存期>10年、无并发症及伴发疾病,降糖治疗无低血糖风险,不需要降糖药物或仅用单种非胰岛素促分泌剂降糖药、治疗依从性好的患者。

(2)HbA1C<7.0%:适用于预期寿命长于10年、低血糖风险小、预计治疗获益大、有较好医疗支持的老年糖尿病患者,相应空腹血糖(FPG)<7.0 mmol/L和餐后2h血糖(2hPPG)< 10.0 mmol/L。

(3)HbA1C<7.5%:适用于预期生存期>10年、较轻并发症及伴发疾病,有一定低血糖风险,应用胰岛素促泌剂类降糖药物或以胰岛素治疗为主的2型糖尿病患者和1型糖尿病患者。

(4)HbA1c<8.0%:适用于预期生存期>5年、中等程度并发症及伴发疾病,有低血糖风险,应用胰岛素促泌剂类降糖药物或以多次胰岛素注射治疗为主的老年糖尿病患者。

(5)HbA1C的控制标准可放宽在8.5%:适用于预期寿命<5年、完全丧失自我管理能力等情况,尚需避免严重高血糖引发的糖尿病急性并发症和难治性感染等情况发生,影响患者的有效生存期。消除糖尿是老年糖尿病患者治疗的一个重要目标,有利于改善高血糖渗透性利尿和营养负平衡。

三、老年糖尿病降糖治疗的措施

1.强调重视基础治疗的重要性

缺乏糖尿病防治知识是血糖控制差的最主要原因。共识中指出,重视老年患者的教育和管理是提高糖尿病治疗水平的重要举措。糖尿病的基础治疗包括饮食和运动管理两方面。营养管理是糖尿病治疗中重要的组成部分,但目前总体管理水平尚待提高。

总热量摄入超标和摄入不足的现象在老年患者中均存在,不良的饮食习惯是促成血糖波动大的重要影响因素,而不恰当的限制饮食也会给老年糖尿病患者带来额外的风险。结合自身情况选择适度的运动形式,对改善体质量、降低餐后血糖均有益。需作更多的一对一的个体化指导。

鼓励和促进老年糖尿病患者进行居家自我血糖监测十分重要,对于失能的老年患者,加强家属及陪护人员的糖尿病防治知识宣教,掌握预防低血糖、防跌倒等措施的要点,预防老年患者意外风险的发生。

2.合理应用降糖药

基于糖尿病发生发展的病理过程,“老年共识2013”在降糖药物选择的流程中将不直接影响胰岛素分泌、低血糖风险小的降糖药物放在基础用药栏目中突出安全性(图1)。降糖药治疗的主要不良反应是低血糖和体重增加,根据患者日常生活中的变化情况,适度的调整饮食、运动和降糖药物剂量会有益于减少血糖的波动。

图1 老年2型糖尿病降血糖药物治疗路径

作为“四早”原则中的早治疗,包括在有条件的情况下及早启用口服降血糖药物,及时启用胰岛素治疗,减缓自身胰岛β细胞的消耗。生活方式干预后降糖药物的界点是HbA1C>7.0%,此为沿用国内外其他相关指南及专家的意见。

我国研究提示,HbA1C≥6.5%时,即可确认糖尿病诊断,HbA1C≥6.0%可确定为糖尿病前期。在生活方式干预后HbA1C≥6.0%时,有条件即可根据患者实际情况开始基础降糖药物治疗。在基础降糖药物治疗,甚至联合胰岛素促泌剂HbA1C仍>7.0%,且空腹血糖也>7.0 mmol/L时,可及时联合基础胰岛素,有助于平稳、有效降低总体血糖水平,低血糖风险较少。

格列酮类有增加体重、水肿、加重心力衰竭、骨折的风险,胰高血糖素样肽-1受体激动剂缺少老年人应用的经验,除特殊需求,二者不推荐在老年患者中应用,仅作为备选用药。

“老年共识2013”降糖药选用流程图(图1)中,在三线用药和多次胰岛素注射栏之间的箭头标为双向,并强调了在老年糖尿病患者中多次胰岛素注射的推荐适应证,希望在适应证解除后,尽可能改为1-2次/d胰岛素注射模式,以减轻老年人的操作负担。

四、老年糖尿病的综合管理和治疗

1.多代谢异常推荐控制标准

针对老年糖尿病患者多合并其他代谢异常的现象,“老年共识2013”分别历数了目前国内外指南推荐的各项代谢异常的控制目标(表1),并强调了血管活性药物在老年患者中应用的必要性和联合用药策略,仍以阿司匹林为一线抗血小板用药。

2.糖尿病相关大血管、微血管合并症的管理

“老年共识2013”中强调了在综合评估的基础上,加强心、脑、外周血管病变的早查与早洽,注意心、脑梗死后的3级预防。老年患者肾损害和神经病变常为多因素致病,需要注意鉴别,采取病因施治。

3.其他因素的管理

老年糖尿病患者还需关注骨质疏松和骨关节病变的正确治疗,减少跌倒及骨折的风险。关注老年综合征的评估和照护,注意联合用药时药物问的相互作用等。

总体而言,老年糖尿病患者综合治疗的原则为早期评估、多因素分析、因人施治、权衡效益风险,全面控制危险因素。

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编辑: rabbit

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