痛风急性发作,可的松、泼尼松、地塞米松到底怎么选用?

2020-11-30 10:33 来源:微信公众号 - dxy_endo_today 作者:吴文杰
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我们知道,指南只能解决共性问题,然而在实际的临床工作中,我们一线医生面对的是一个个有鲜明特点的个体,指南之外的个体化用药,是我们一直关注的。

痛风急性期可选的镇痛药



在《2019 中国高尿酸血症与痛风诊疗指南》中,对于痛风患者,推荐用药如下:

图源:作者绘制

2019 年的指南可以说考虑的非常全面了,然而,对于临床来说,1000 个病人,可能就有 1000 种不同的情况。

指南当中,多次提及糖皮质激素,糖皮质激素这么多种,在痛风急性发作期,应选择哪种呢?剂量多少?给药途径选哪种比较合适?疗程多久?收益风险比如何?


糖皮质激素的分类


图源:作者绘制

按在体内作用时间的长短来划分,糖皮质激素分为长、中、短效三类,笔者为大家总结了一句口诀来帮助记忆:「可的短,泼尼中,长效还得看米松」。抗炎作用从强到弱是长效 > 中效 > 短效。


适用于痛风急性期的糖皮质激素


痛风急性发作期治疗目的是迅速控制关节炎症状,尽早给予药物控制急性发作,越早治疗效果越佳。

1、当秋水仙碱或非甾体类消炎药治疗无效,或使用受限以及肾功能不全的患者,可选择中效糖皮质激素治疗,常见的治疗方案是口服泼尼松,起始剂量至少为 0.5 mg /kg/d,持续口服 5 ~ 10 天,然后停药。

2、当仅影响一个或两个关节时,宜关节腔内注射短效糖皮质激素。

3、对于肝功能不全的患者,国内外指南均未提及痛风发作期选用药物注意事项。


为什么不用长效地塞米松,抗炎效果不是更强吗?


其实临床选药时,除了考虑疗效外,还需要考虑药物的不良反应,使用糖皮质激素应注意预防和治疗高血压、糖尿病、水钠潴留、感染等不良反应。

地塞米松和倍他米松属长效激素,能强烈抑制垂体 - 皮质轴,最易造成皮质功能衰竭,并且对机体抗感染免疫反应的抑制较强,反而容易诱发感染,因此痛风急性发作期避免使用长效制剂。


合并心衰的急性期发作患者该如何用药?


由于与盐皮质激素受体的交叉反应性,许多糖皮质激素可能会增加心脏衰竭的风险,这可能是由于肾钠亲和力增加所致。
合并慢性心力衰竭(CHF)的患者,如果不能进行关节内注射短效糖皮质激素,地塞米松可能是这些患者的首选制剂,因为它被认为具有最小的盐皮质激素效力,其通过抑制 TNF-α,MMP-2,MMP-9 和 ROS 来改善 CHF。


若使用泼尼松之后,疼痛仍不能控制怎么办?


这种情况比较少,如果是痛风石太多而且大,严重影响身体机能和日常生活的话,建议外科手术处理痛风石;否则可以考虑两药联合:秋水仙碱 + 糖皮质激素;2020 年 ACR 痛风管理指南则推荐使用 IL-1 抑制剂(证据级别:中)。


参考文献:

1.2019 中国高尿酸血症与痛风诊疗指南,中华内分泌代谢杂志 2020 年1月第 36 卷第1期

2.2015 年糖皮质激素类药物临床应用指导原则

3.Jie Yu.Oral prednisolone versus non-steroidal anti-inflammatory drugs in the treatment of acute gout: a meta-analysis of randomized controlled trials. Inflammopharmacology. 2018 Jun; 26 (3), 717-723.

4.Lingling Xu, Shiqun Liu, Meiping Guan, et al.Comparison of Prednisolone, Etoricoxib, and Indomethacin in Treatment of Acute Gouty Arthritis: An Open-Label, Randomized, Controlled Trial.Med Sci Monit. 2016 Mar 11, 22, 810-7.

5.Timothy Hudson Rainer, Chi Hung Cheng, Ka Hing Lee, et al.Oral Prednisolone in the Treatment of Acute Gout: A Pragmatic, Multicenter, Double-Blind, Randomized Trial. Ann Intern Med. 2016 Apr 5; 164 (7), 464-71.

6.Neogi T. Clinical practice. Gout N Engl J Med. 2011;364:443–52.

7.Khanna D, Khanna PP, Fitzgerald JD, et al. 2012 American College of Rheumatology guidelines for management of gout. Part 2: therapy and antiinflammatory prophylaxis of acute gouty arthritis. Arthritis Care Res (Hoboken) 2012;64:1447–61.

8.Am J Kidney Dis. Management of Gout and Hyperuricemia in CKD. 2017 Sep; 70 (3), 422-439. doi: 10.1053j. ajkd.2017.01.055

9. 中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识,中华内科杂志 2017 年 3 月第 56卷第 3 期

10.2020 年 ACR 痛风管理指南

编辑: 黄建琴

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