史上最牛循环系统笔记,超齐全!

2020-06-28 14:47 来源:微信公众号 - yixueziliaodaquan 作者:医学资料大全
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循环系统笔记:

四大考点:心力衰竭、心律失常、高血压冠心病、瓣膜病(45-50分)


概述:体循环→右心→肺→左心→体循环 栓子脱落顺血流


心力衰竭逆血流(右心衰→体循环淤血(除了“肺”都可以淤血)、左心衰→肺淤血、)心力衰竭(潘金莲)


一.病因:前夫(前负荷→容量负荷)后夫(后负荷→压力负荷)不给力(心肌收缩力减弱)


“前夫”增加——关(关闭不全)心(先心病)前夫评(贫血)价(甲亢)


“后夫”增加——提(体循环淤血)刀宰(所有狭窄)肥(肺动脉高压)羊


二.诱因:最常见:上呼吸道感染; 发病机制:心室重构ji


三.分类(没有说是急性的都是慢性):


慢性左心衰(肺淤血):最严重表现:端坐呼吸;体征:双肺底湿罗音(水泡音)


最早表现:劳力性呼吸困难;最典型表现:夜间阵发性呼吸困难(心源性哮喘)


慢性右心衰(体循环淤血):最典型表现:肝颈静脉回流征+(最特异)、颈静脉怒张、下肢水肿


四.心功能分级:


急性心肌梗死——快(K)速抢救——K分级;无(No)急性心梗——用N分级


N分级:“1无2轻3明显,4级不动也困难”; K分级:“1无2啰半,3肿4休克”


五.诊断:所有的心瓣膜、心肌病、心积液诊断的金标准:超声心动图(UCG)


心衰诊断的金标准:心导管测心功能(心指数); 银标准:超声心动图UCG


感染性心内膜炎金标准:血培养; 银标准:UCG;心脏骤停的金标准:大动脉搏动消失


所有的血管性疾病、冠心病:冠脉造影;所有的心律失常金标准:心电图(ECG)


心衰:首选:UCG


1、反应心室收缩功能:射血分数:E/F值(抱在一起的——距离近--收缩);


2、反应心室舒张功能:E/A值(恩爱--舒服);


3、反应预后的:血浆脑利钠肽BNP(立太子)“肽”


六.治疗:顽固性心力衰竭-病因治疗


1首先:控制感染;消除诱因抗感染


2一般治疗:限制水摄入:对严重心衰患者24H液体摄入量小于1000~1500ml


3药物治疗:利尿→强心;


心衰治疗三大药:


a:首先利尿剂(前负荷) b:ACEI(引起干咳)或ARB(前后负荷)


c:β受体阻滞剂(减弱收缩力、减慢心率→氧耗量↓)


(1)利尿剂(首选)→所有利尿剂都可以导致低钠; 降低:前负荷;


噻嗪类:痛风高血糖禁用;速尿:降低前负荷;螺内酯:高钾禁用


(2)血管扩张剂:


硝普钠→心衰伴有高血压治疗金标准(首选);降低:前、后负荷(轻轻松松都拿下——全来了);起始0.3;最大不超过10;最常见副作用:低血压


硝酸甘油→扩张静脉、肺小动脉和冠状动脉; 降低:前负荷; 起始:10


ACEI(普利)→能够逆转心肌肥厚(心衰的基本病理改变--心室重构);是心衰伴有高血糖的首选


禁忌症:孕妇、高钾、肾窄别紧张(ACEI);(肾衰、肾窄、高钾、低压、孕妇)


(3)正性肌力药:洋地黄(口服地高辛、注射西地兰);


心衰伴房颤、心腔扩大金标准药物(首选)→洋地黄

学医必懂,化验单汇总

心率脉搏强弱不一、心率脉搏不一致或心率不规则(“三不”有其一即房颤)


禁忌症:


“肥厚肺心二尖窄,急性心梗伴心衰,二度高度房室阻,预激病窦不应该,低钾缓率也不该”


只考“急(急性心梗)死(房室传导阻滞)肥(肥厚梗阻性心肌病)鱼(预激)”不能吃


中毒的临床表现:消化→恶心、呕吐 中枢系统→黄视、绿视—一定是中毒


心脏→室性期前收缩 最常见:室早二联律


特征性表现:“有快(快速心律失常)有慢(房室传导阻滞)”


ECG特点:ST段鱼钩样改变(只能说明服用过洋地黄)


中毒治疗:停用、补钾、(不低钾)加用利多卡因(室性)或苯妥英钠(阵发性)


对于洋地黄中毒的引起的心律失常禁用电复律——易诱发室颤


中毒引起的缓慢性心律失常选用——阿托品


(4)β受体阻滞剂:“比卡美”(只有比索洛尔、卡维地洛、美托洛尔能治疗心衰)


副作用:抑制心肌、诱发哮喘;禁忌症:支气管哮喘,心动过缓,二度及以上房阻


急性心衰


1.最常见原因:广泛心肌梗死; 2.临床表现:“咳粉红色泡沫痰、双肺布满湿罗音”


3.治疗:先看高血压(高:硝普钠 低:西地兰 不高不低:呋塞米)


端坐位吸氧腿下垂,强心利尿打吗啡,血管扩张硝普钠


心律失常


没有症状不治疗、有症状才治疗、血压正常我用药、血压低我电击、看到偶发必观察


传导:窦房结(窦缓<60-100<窦速、若头晕+晕厥+心率<50→病窦)→房室结→左右束支


ECG:P→心房 QRS→心室 房早 P波提前出现→就是房早


房颤


1.病因:最常见→风心病二尖瓣狭窄(二尖瓣狭窄最常见并发症:房颤)


2临床表现:最常见并发症:体循环栓塞(栓子来自:左心房左心耳)


“三不”:脉搏,心率强弱不一,脉搏心率不一致,心率不规则;心室率>150


3.心电图:P波消失(房子一颤,屁都没了)代之以小f波连成串(350-600)→“房颤P波看不见 35、60不规则”;只要出现“P波消失代之于f波、心室率绝对不规则、心音强弱不等,脉搏短绌”就是房颤


4.治疗:转复窦率→维持窦率→减慢室率→抗凝治疗


“如果房颤超过48h,转复窦律一定要先抗凝3周、转复窦律以后再抗凝4周”


1)转复窦律:用2酮→胺碘酮、普罗帕酮(怕“旧心梗”→只能用胺碘酮);


房颤2天过、前3后4必抗凝、抗凝只选法华林、华法林123(INR正常时1,但房颤要维持在2~3)


2)维持窦率:2酮


3)减慢室率:a洋地黄:心衰伴房颤; b非二氢吡啶类:维拉帕米(异搏定)、地尔硫卓(相亲→亲→“啪”→流泪);c:β受体阻滞剂:“*洛尔”;心室率控制目标:静8动(动态)9活100


4)抗凝治疗:有高危因素“踢(TIA)中(脑卒中)两(二尖瓣狭窄)坏(体循环栓塞)人(人工瓣膜)”必须抗凝


5)最好的治疗方法:射频消融


5.慢性房颤(>3个月):a阵发性(小于24H或48H)、b持续性(超过24H或48H)、c永久性


室上速(起搏点在房室结以上的→QRS一般正常)


1.发病机制:折返机制、一般没有发病原因(假如有则最常见:预激)


2.特点:1)突发突止; 2)心室率绝对规则;3)第一心音恒定


3.ECG:心率180次左右(一般在150-250)→必定是室上速


QRS正常、但如果QRS偶尔出现不正常:室内差异性传导; P波特点:逆行P波


4.治疗:治疗效果最好的:射频消融


1)刺激迷走神经:最好的方法:颈动脉窦按摩→一定禁止同时按摩


2)药物治疗:六种药物:腺苷、两酮、维拉帕米、地尔硫卓、毛花苷丙(西地兰)


室上速首选药物:腺苷; 如果由预激诱发的:只能用腺苷或两酮


对于发生了血流动力学的:电复律(有心跳就用同步、没心跳用非同步)


室早


“提前出现QRS、宽大畸形”;“无症状的不治疗”


“有症状的室性心律失常首选治疗药物:利多卡因 若无用→胺碘酮”


室速


1.最常见原因:左心室心肌梗死


2.发病时间>30S(小于30S但出现了血流障碍)→持续性 <30→非持续性;


3.ECG:a室速就是室早多(3个以上)、b房室分离融合波(诊断“金标准”)、


c:TQRS正相反(QRS波宽大畸形、方向相反)、d心室夺获利卡因


室颤→电除颤


房室传导阻滞


1.发病原因:下壁心梗引起,


I度: PR间期>0.2、QRS波没有脱落→I度(没越轨);PR间期正常0.12-0.2


二度I型:PR间期进行性延长逐渐放慢、QRS波脱落→二度I型(2个人第一次出轨)


二度II型:PR间期:突然消失、QRS波经常脱落→二度II型(经常出轨)


三度 P波QRS波互不相干(互相找)、大炮音→三度


2.治疗:缓慢性心律失常首选阿托品; 房室传导阻滞首选人工起搏器


心脏骤停与心脏猝死


1.骤停发病机制:室颤(最常见)、室速


2.急性症状发作后1h之内意识骤然丧失→心脏猝死


引起心脏猝死的原因→冠心病; 心脏骤停以致突然死亡的最常见病因→急性严重心肌缺氧


3.临床表现:前(前驱期)、终、停、死(心脏骤停后4-6分钟会发生不可逆脑损伤)


“只要题中出现胸闷跌倒、胸痛跌倒,就是心脏骤停”


4.心脏骤停的处理:


诊断“金标准”:大动脉搏动消失;“银标准”:心音消失;“铜标准”:意识丧失


心肺复苏顺序:CAB(胸外按压→开通气道→人工呼吸)


C:按压的部位:胸骨中下1/3;至少按压:至少5cm;按压频率:100次/分; B:30:2; CAB不好使就用“电除颤”→除颤就用“360”; 药物首选:肾上腺素(“静脉给药”首选,1mg/次);终止室颤最有效的方法是,电除颤。


复苏后治疗:最重要的是“保证循环功能稳定”(也是一切措施的前提)然后是“防治脑水肿”; 复苏后清醒了有昏厥→脑水肿;“如果有抽搐就说明有脑水肿”→防治脑水肿:脱水(首选:20%甘露醇)、降温、防止抽搐(麦角碱、异丙嗪、安定、高压氧)


高血压


1.分级:“1459 999、1679 009”


1级(轻度):140-159/90-99;2级(中度):160-179/100-109;3级(重度):≥180≥110;“当收缩压和舒张压属于不同分级时,以较高的级别为准”


2.临表:恶性/急进性高血压:一个疾病的两个阶段→1)主要发生了肾衰!;2)舒张压一定是持续≥130(同属于高血压危象);3)有眼底改变:3级→急进性(无视乳头水肿); 4级→恶性(有视乳头水肿); 高血压脑病:舒张压≥130;核心:脑水肿(头痛、呕吐); 治疗:首选→硝普钠


3.治疗:控制血压的目标


老年人:1415小90,6570老年人(收缩压140-150,舒张压一定<90但不得低于65-70);慢性肾炎有蛋白尿:大2575小38(如果蛋白尿>1g/天 控制在125/75 如果<1g/天 则130/80)


糖尿病、慢性肾病综合症合并高血压:目标<130/80


治疗原则:1.BMI<25kg/m2、2.大于2级高血压才用药物治疗


药物治疗:


1、利尿剂、2、β受体阻滞(洛尔)、3、钙通道阻滞(地平)、4、ACEI(普利)


(1)利尿剂:老年人高血压、心衰引起高血压的首选药物(在无硝普钠的情况下);


都会引起低钠血症;保钾利尿剂(螺内酯→安体舒通)不能与ACEI合用→高钾


“噻嗪类利尿剂→可以诱发高尿酸血症→所以不能用于通风的患者”


(2)β受体阻滞剂 (心排出量降低):心率快、心绞痛合并高血压选择——β阻滞


急性心衰、支气管哮喘、心率<60一定不能用(因为:副作用→抑制心肌、诱发哮喘)


(3)钙通道阻滞剂:二氢吡啶:硝苯地平之类;非二氢吡啶: “pia、流泪”


“糖尿病、冠心病、外周血管疾病”选择此药;是“变异性心绞痛”的首选!


“心率<60一定选CCB(二氢类)”; 非二氢吡啶{维拉帕米(异搏定)、地尔硫卓}


(4)ACEI(普利):两大逆转:逆转“左室肥厚、肾脏尿蛋白漏出”


只要有尿蛋白阳性→必选ACEI(没有选CCB);糖尿病、肾病合并高血压-首选AECI


禁忌:孕妇、高钾、肾窄不紧张;不良反应:干咳。


1、老人心衰利尿—利尿剂


2、率快绞痛洛尔、二能预防心梗(洛尔→可以作为“心梗二级预防”)--β


3、糖尿外周变心、老年喝酒加盐,冠心改道(钙道)喝粥(抗动脉粥样硬化)-CCB


4、心衰心梗糖肾、肥胖比较紧张、孕妇高钾肾窄、别紧张甲基来(禁忌的情况下 用甲基多巴)---ACEI(普利)


4.继发性高血压:


肾实质性高血压(最常见继发)→最主要原因:水钠储留; 发现“高血压+尿、肾功能不全”


肾血管性高血压→高血压+血管杂音(上腹部和背部肋脊角处); 诊断“金标准”:经皮肾动脉造影; 禁用:ACEI&ARB;30岁以下或者55岁以上30s


主动脉缩窄→“两上肢,两下肢(低)血压不对称”一定是此病;确诊:主动脉造影


冠心病


概论


1.好发部位:左冠状动脉前降支(左前降);肥胖次要因素;饮酒不是危险因素


2.危险因素:主要:5高(吸烟、高血压、年龄、高胆固醇、糖尿病)1男性(多发)


3.急性冠脉综合症:1、不稳定性心绞痛、2、非ST段抬高性心梗、3、ST抬高性心梗(PS:不包括“稳定性心绞痛”和“心律失常”)


心绞痛


1.分类:a劳力性→初发性:一个月内;稳定性:一个月以上;恶化性:次数增多、程度加重!;b自发性→变异性(属于不稳定性):ST段抬高!治疗:CCB; c梗死后→急性心梗之后发生的


2.发病原因:稳定性→跟劳累有关; 不稳定性→除外劳力性以为


3.临床表现:


1)胸痛→部位:胸体中上段后方、放射到右肩、右臂外所有部位


性质:压榨、紧缩样(不会出现濒死感!但心梗会有)


2)诱因:体力劳动、情绪激动 3)持续时间:3-5分钟


4)缓解方式:舌下含服硝酸甘油或者休息能缓解→劳力性心绞痛特征


4.诊断:1)金标准:冠脉造影(心梗的金标准:心肌酶→肌钙蛋白); 2)ECG:ST压低; 3)心电图负荷试验:一定是“稳定性心绞痛”才能做;ST压低:出现在J点后60-80毫秒、水平型下斜形下移≥0.1MV、持续2分钟→说明阳性;最常用的非创伤性检查


5.鉴别诊断:心脏神经官能症:无器质型病变、出现“叹息样呼吸”


6.治疗:


发作期:硝酸甘油舌下含服(所有题的中成药都是错误的选项!)


稳定期:1、硝酸酯类:降低前负荷(可与β合用);2、β受体阻滞剂:“变异性心绞痛”绝对禁用!;3、CCB:“可与β合用 常用硝苯地平”;“耗氧量=心率*收缩压”


心梗


1.最主要原因:板块血栓形成


2.持续1h以上→心梗


3.发病时间:好发于→饱餐后、进食多量脂肪后、晨6-12时、用力大便时


4.好发部位:左前降支


5.临床表现:A胸痛→最早、最突出、硝酸甘油不缓解、有濒死感;B全身症状


C心律失常:


1)多发生在起病1-2周内 以24h内最多见; 2)以“室早”最常见


3)心梗病人在入院前死亡的最主要原因:“室颤”;


4)快速型→主要左冠脉→多前壁心梗; 缓慢型→右冠脉→下壁心梗;“有没(M 慢)有(右)想(X 下)快赚(Z 左)钱(前)”;


D低血压休克:心梗出现休克→心肌梗死的范围至少>40%


6.体征:心梗+心包摩擦音→并发心包炎


心梗+收缩期杂音或收缩中晚期喀喇音→二尖瓣乳头肌功能失调或断裂


7.实验室检查:确诊:金标准:心肌酶*肌钙蛋白(I T)没有蛋白→CK-MB(溶栓的指标); ECG:特征性改变:1、ST段弓背向上抬高; ST段弓背向下抬高→“心包积液”;2病理Q波;3、T波倒置


“QQ(病理Q波)喝高(ST段弓背向上抬高)了 倒(T波倒置)着走”


动态改变:T波高大超急性、单相曲线是急性、回到基线亚急性、冠状T波是慢性


8.心梗导联定位:前间123(数字都是V123……)。①、局前345②、前侧567。③、广前1-5。④、下间123。⑤;下侧567。⑥、见下加F(II、III、AVF)。见侧加L(I、AVL)。正后有78。⑦ 、高侧L8。


9. 血清心肌酶学


1)我们(I)3人11月24号请假出玩,7到10天才回来;


(肌钙蛋白I 就出现时间3小时,高峰时间11-24小时 持续7-10天)


2)他们3人最近1.2天就要值班1次,10天半个月恐怕不能正常听大苗老师上课了;


(肌钙蛋白t 出现时间3小时,高峰时间24-48小时 持续10-15天)


3)小红2点开始发烧,12小时才开始退烧,这1,2天不能上学了;


肌红蛋白出现时间2小时,出现最早,但不特异,高峰时间12小时 持续1-2天


4)我和小梅约好下午4点约会,现在16:24分了,她还没有来,我准备3,4天不理他了。(CK-MB 出现时间4小时,高峰时间16-24小时 持续3-4天)


肌钙蛋白最特异;CK-MB作为溶栓的指标,


10.鉴别诊断:主动脉缩窄:上下肢血压不一样;主动脉夹层:上肢血压不一样


11.并发症:


1)乳头肌功能失调或断裂最常见;心梗+心脏杂音一过性杂音→功能失调; 持续性杂音→断裂;


2)、心脏破裂:一周以内发生、最好发在左心室游离;3)栓塞:最常引起→脑栓塞;


4)、心室壁瘤(心室膨胀瘤):主要:左心室→心界向左扩大、ST段抬高;


5)、心肌梗死综合症:只要“心梗+发热”!


12.治疗:


“30分钟内开始溶栓、90分钟内开始介入”; 解除疼痛:吗啡:5-10、杜冷丁:50-100


三大治疗:1)、溶栓:时间窗→12h;最常用药物:尿激酶;


禁忌:“出血缺血脑肿瘤,主夹高压有外伤,近期手术穿刺术”


判断溶栓成功:降(ST段回落)、无(胸痛减轻或消失)、能(出现再灌注心律失常)、前(CK-MB)


2)介入:溶栓无效或禁忌、“非ST段抬高性心梗不易溶栓 首选介入”


3)搭桥


心瓣膜疾病


总论:1.我国所有心脏瓣膜疾病是风心病,外国的全是瓣膜退行性改变


2.所有的心脏瓣膜疾病诊断的金标准-超声心电图;银标准-心脏听诊


3.所有的心脏瓣膜疾病治疗首选手术


二尖瓣狭窄


二哥(格斯杂音)是大侠、左房右室来(左房开始到右室、左室不大)、


双颧隆隆现 、双峰P波爱 、房颤离(梨形心)不了


1.主要病因:风心病


2.分度;正常二尖瓣口面积4-6;大于1.5→轻度;1.0-1.5→中度;小于1.0→重度


3.病理机制:二尖瓣狭窄“永远不会”使“左心室”增大;二尖瓣狭窄“最先增大”的是“左心房”


4.临床表现:最先出现:劳力性呼吸困难;咯血:支气管静脉破裂


5.体征:1)二尖瓣面容:双颧发红


2)听诊:1心尖区舒张期隆隆样杂音(一定是二狭)→不传导; 第一心音亢进、开瓣音(说明二尖瓣瓣膜弹性良好→适合做手术)2肺动脉瓣P2亢进(肺动脉压力↑)3严重时——可以听到(肺动脉瓣区舒张早期)“格斯杂音(Graham-Steell )”;4梨形心!


6.实验室检查:1).X线:左房先大 左室一定不大;


2.)ECG:双峰样P波; 3).确诊、首选:UCG


7.并发症:最常见:房颤; 最危险:脑栓塞; 最致命性:右心衰


8.治疗:手术→瓣膜置换术;药物:扩静脉→硝酸类


二尖瓣关闭不全


“风心手术二不全、收缩吹风左肩导、左室增大左下移(心界左下移)”


1.主要病因:国内→风心病; 国外→瓣膜退行性改变


2.病理:除了二狭以外,其他三个瓣膜病统统都是左室大!


3.临床表现:最重要体征:心尖区收缩期吹风样杂音→向左肩腋下传导、可有震颤


第一心音减低、心界向左下移位→左室大; “最先累计的是左室增大!”


收缩中晚期喀喇音→二尖瓣脱垂


4.诊断:确诊→UCG


5.治疗:手术:瓣膜置换、二尖瓣修补


主动脉狭窄


“主狭晕窘(呼吸困难)伴绞痛、左三右二收缩喷、瓣膜置换禁扩张”


1.病因:风心病(国内),先天性的是先天性三尖瓣二叶畸形;;瓣膜退行性改变(国外)


2.临表:主动脉三联证:呼吸困难(肺淤血)、心绞痛(射血少→冠脉血少)、晕厥(运动或用力)


正常主动脉瓣面积:3-6; 分度1-1.5为中度


3.体征:主动脉瓣听诊区:左三右二(WC)→收缩期喷射样杂音


4.诊断:金标准:UCG


5.治疗:手术→绝对的手术适应症:重度狭窄(瓣口面积<1、平均压差>50、峰压差>75、射血流速>4)“150、754”“主狭绝对禁止使用血管扩张剂!”(会致低血压)


主动脉关闭不全


心内退行最常见、左三右二舒张响、吹风泼水叹息样、奥佛需要亚硝酸


1.急性:最主要的原因→感染性心内膜炎


慢性:瓣→二瓣风心心内膜、退行钙化最常见


根→2M(Marfan综合征、梅毒)夹层伴高张、强直成骨红斑疮


2.临表:体征:左三右二→舒张期叹息样泼水样杂音(奥佛杂音“off”)→亚硝酸


周围血管征:点(点头证)、水(水冲脉)、枪(股动脉枪击音)、双(杜氏双期杂音)、毛(毛细血管搏动征)(引起周围血管征的常见疾病是主动脉关闭不全) 心尖搏动向左下扩大


3.诊断:UCG


4.治疗:手术


感染性心内膜炎(发热+心脏杂音+周围体征)


1.定义


2.分类:急性→金→少→奈夫青霉素(比较狂、“你奈我何”)


亚急性→草→多→青霉素; 自体瓣膜性→草多(65%)


3.临表:


1)发热(>39急性、<39亚急性)


2)心脏杂音:发热+杂音→一定是该病


3)*周围体征*:1﹑出血点→锁骨以上皮肤、指和指甲“线状出血”


Janeway损害→“见鬼死”→急性→铁链穿过:手掌、足底


Osler结节→“熬死”→亚急性→手指垫红色结节(指肚有圈)


Roth斑→“裸死→死不瞑目”→视网膜出血斑


4)动脉栓塞:“左(二尖瓣、主动脉瓣)脑右(三尖瓣、肺动脉瓣)肺”


先心病堵得是肺→肺在下游、沙子沉淀


非特异性症状:脾大、贫血、杵状指


4.并发症:最常见→心衰(也是最常见的死亡原因)→主动脉瓣发病占75%、二尖瓣50%、三尖瓣19%


“三(三尖瓣)姨舅(19%),再(主)气我(75%),你个2(二尖瓣)50(50%)”


5实验室检查:金标准→血培养(寒战时抽血):只要考关于血培养的数字“就选3”


银标准→UCG 赘生物直径>10mm容易发生动脉栓塞


6.治疗:4-6周长疗程、“万古长青”


药物:青霉素过敏→头孢或者万古、耐药的→青霉素+庆大、万古


外科:瓣膜置换→适应症:严重反流致心衰、真菌性、用药无效的


心肌疾病


1.分类:4类:吃饭“限制”了,身体不“扩张”了,也不“肥了”,导致的右室“心律失常”也好了


扩张型心肌病(克山病)


“心腔扩大→只要有就是此病”


1.临床表现:30岁左右+心衰=此病


2.检查:X线:心影扩大; 金标准;UCG→“一大(左室最显著、心腔大)二薄(室间隔、室壁薄)三弱(室壁搏动弱)四小(二尖瓣开口小)” “钻石样双峰图形”!


3.治疗:最佳的治疗方法→心脏移植; 对症治疗


肥厚型心肌病


1.“左心室或右心室心肌肥厚、伴有室间隔不对称肥厚”


2.临表:杂音→胸骨左缘3、4肋间粗糙杂音→流出道梗阻


回心血少杂音大、反之杂音小;别动(β受阻滞)蹲下杂音弱、硝酸甘油运动杂音强


3.检查:金标准→UCG:室间隔厚度与后壁比≥1.3、SAM()


心导管检查:Brockenbrough现象(布剥光) ECG:“QQ在侧下4、5倒着走”


4.治疗:“一定不能用地高辛、多巴胺!!”


心肌炎


1.病因:“科比(柯萨奇B组病毒)的了心肌炎”“发病与遗传无关”


2.临表:1、发病前1~3周有全身感染症状、2、与发热程度不平行的心动过速、


3、肌钙蛋白和CK-MB增高(年轻人-心肌炎、老年人-心梗)


“一个青少年在前驱感染后出现心悸一定是心肌炎”


3检查:确诊:病原学检查→检测KB病毒


4.治疗:休息!对症治疗


心包疾病


1.最常见原因:结核(也是胸膜炎最常见原因)


2.心包炎分类:


1)纤维蛋白性心包炎:心前区疼痛→与心绞痛类似但随着深呼吸、体位变换、咳嗽而加重;体征:心包摩擦音→抓挂样!在心前区


2) 渗出(心包积液):最早最突出表现呼吸困难;


典型体征


1)最重要体征:心浊音界向两侧扩大; 2).(一挖一勺脓)→Ewart征


3).beck三联征; 颈静脉怒张,动脉压下降,心音遥远;4)奇脉:吸气时血压下降10mmHg


3.检查:确诊:UCG


X线:呈烧瓶状、成人积液量<250 查不出来


ECG:ST段弓背向下抬高 肢导QRS低电压:电压绝对值<0.5


心包穿刺:用于判定积液的性质和病原;主A夹层绝对禁忌; 抽液量<200→否则肺水肿


休克


1.定义:组织灌注不足造成的细胞代谢紊乱;本质:组织和细胞缺氧


2.发病机制:微循环变化→微循环:三毛(真CAP、通血CAP、CAP前括约肌)三微(微动脉、微静脉、后微动脉)一动静(动—静脉吻合支)


分期:收缩期→只出不进→低灌注缺氧(海绵!同扩张期)


扩张期→只进不出→酸中毒;衰竭期→不可逆休克→DIC


3.分度


轻 脉搏<100 失血量<20%(800ml)


中 脉搏100-120 失血量20-40%(800-1600ml)


重 无尿、脉搏细弱 失血量>40%(1600)


休克分度好记脉搏特点是重点、轻度不会超100、一百二零是中度、无尿脉细是重度”


4.临表:代偿期(早期):最典型表现:脉压减小(无血压明显下降);抑制期(休克期):血压明显减少


5.诊断与监测:


一般监测:精神状态:反应脑灌注不足


血压:收缩压<90、脉压<20(休克了要救啊--9、2)提示休克


休克指数:脉率收缩压→正常<0.5、休克>1.0-1.5、严重>2


尿量:反应肾血流


特殊监测:CVP(最常用):正常5-10CM水柱、<5提示血容量不足、>15提示心功能不全、>20提示充血性心衰


PCWP:正常6-15、>15→左心房压力增高;急性肺水肿、<5提示血容量不足


心排出量(CO)和心脏指数(CI):CI--最适合在不同个体间比较心功能的指标


动脉血乳酸测定:反应休克严重程度和预后指标的


DIC:小板80酶原3、纤维蛋白1块5、3P阳性见碎红


6.治疗:体位→“两头翘”


补充血容量→首选:补充平衡盐溶液(心源性休克不能用→只能用低分子右旋糖酐)


抗休克和手术应该同时进行


7.低血容量性休克:补充血容量:先晶后胶


血红蛋白浓度>100→一定不要输血;70-100→根据情况输红细胞


如果急性失血量达到30%→输全血; 补液与CVP关系“常压CVP,高缩低就低;低压CVP,高高衰低低,正常衰或低。”


8.感染性休克:常见病原菌→G阴性感染(阴险)


“冷休克就是休克、暖休克就是正常人”


治疗:抗感染与补充血容量同时进行


激素:“快(早期)、大(正常人的10-20倍)、撤(应用<48H)”


9.过敏性休克:抢救一定用:肾上腺素(只有圣上来治)


周围血管疾病


区分动静脉疾病:看足背动脉(正常→静脉疾病、减弱或消失→动脉疾病)


动脉粥样硬化性疾病


1.发病诱因:4高1男性(高血压.高血脂.高血糖.吸烟.)


2.临表:早期典型表现:间歇性破行、远侧动脉减弱或消失; 晚期:静息痛


3.诊断:金标准:动脉造影


4鉴别:


发病年龄 发病诱因 受累血管 动脉造影


动脉硬化性 >45 4高1男性 大中动脉 血管壁光滑


血栓闭塞性 <45 吸烟寒冷 中小动静脉 不规则扭曲


“老人三高而扭曲、年轻吸烟而光滑” 谁更容易发生游走:“年轻人”


血栓闭塞性脉管炎


1.见“Buerger”→一定是血栓闭塞性;2.好发部位:下肢 3.诱因:吸烟、寒冷


4.最先受累:由动到静、由远及近


5.典型临表:5P“疼(疼痛)嘛(麻痹),白(苍白)无(无脉)常(感觉异常),还敢游走(患肢游走)人间嘛”


6.分期:I期:踝/肱<0.9、IIA或B(看走行距离 >200→A反之是B)、III期静息痛、IV期踝/肱<0.4(1944) 7.检查:确诊→动脉造影:弹簧状


下肢静脉曲张


单纯性静脉曲张→大隐静脉曲张


1.诱因:持久站立和体力过重


2.临表:小腿比大腿明显(离心越远、静脉压越高); 皮肤溃疡小腿下1/3内侧最好发


3.诊断:金标准→静脉造影; 首选→B超


4.体格检查:


1)大隐静脉瓣膜功能试验→T实验(“大”隐就是T);松带充盈大不全、不松充盈交不全”


2)深静脉通畅实验→英文中带“S”的(Perthes);3)交通静脉瓣膜功能试验→TT(交通TAXI 两个出租车……)


5.手术:最好的术式→高位结扎加剥脱术


下肢深静脉血栓


1.发病机制:形成最主要原因→血液高凝:最容易导致→长期卧床


2.临表:中央型→好发于左侧;周围型→Homans证阳性


混合型→股白肿(温度高)、股青肿(温度低)


3.诊断:V造影


4.治疗:溶栓→时间不能超过72h; 取出栓子→不能超过48h


如果栓子脱落入肺动脉→14天


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编辑: 黄建琴

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