他汀类降脂药的六大「讲究」!

2020-08-06 09:35 来源:微信公众号 - gcplive 作者:药评中心公众号
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高脂血症是动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)重要的危险因素。降低低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平,可显著减少 ASCVD 的发病及死亡危险。对于高血压、糖尿病患者而言,合理使用他汀类降脂药尤为重要。

1、高血压和糖尿病的降脂目标值

LDL-C(低密度脂蛋白胆固醇),俗称「坏胆固醇」,可将胆固醇从肝脏转运到其他组织,是动脉粥样硬化的主要致病因子。HDL-C(高密度脂蛋白胆固醇),俗称「好胆固醇」,可将胆固醇从肝外组织转运到肝脏代谢,并由胆汁排出体外。LDL-C 每降低 1 mmol/L,主要心血管事件相对危险减少 20%,全因死亡率降低 10%。高血压和糖尿病患者的降脂目标值见下表。值得提醒的是:年龄大于 40 岁的所有糖尿病患者的 LDL-C 都应控制在 2.6 mmol/L 以下!

例如:刘某,男,51 岁,高血压,无其他疾病史,有吸烟史。刘某至少有 2 项其他危险因素(男 ≥ 45 岁,吸烟),LDL-C 目标值为<2.6 mmol/L。王某,女,51 岁,糖尿病,无其他疾病史,无吸烟史。LDL-C 目标值为<2.6 mmol/L。 

2、常用他汀类药物的降脂强度

他汀类药物可使 LDL-C 水平降低 20%~55%、甘油三酯(TG)水平降低 7%~30%、HDL-C 水平升高 5%~15%。任何一种他汀,剂量倍增时 LDL-C 降低幅度仅增加 6%;服用任何一种他汀,一般应从小剂量开始;  他汀类服用 4 周后才能达到最大降脂效应,若血脂未达标,4 周后调整剂量。

降脂幅度的计算:患者刘某,LDL-C 为 3.84 mmol/L,降脂目标值<2.6 mmol/L,降脂幅度:(3.84-2.6)÷3.84 = 32%。查上表得知,患者可选用洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、匹伐他汀、阿托伐他汀。最后选择何种他汀,还需排除禁忌症和排除药物相互作用等。

3、常用他汀类药物的服药时间

肝脏 24 小时都在合成胆固醇,00:00~03:00 合成达最高峰。阿托伐他汀、瑞舒伐他汀:半衰期长,每日一次,可抑制 24 小时胆固醇合成,因此可在任意时间服。辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀:吸收快(达峰时间短),且半衰期短,主要抑制高峰时间的胆固醇合成,所以应该睡前服用。洛伐他汀:食物可促进药物吸收,因此要求晚餐顿服。匹伐他汀:半衰较长,可在晚餐后服用。

4、他汀类药物的相互作用

特别提醒:所有他汀类药物,都通过肝摄取膜转运蛋白(有机阴离子转运蛋白)的转运,进入肝细胞中发挥抑制胆固醇合成作用。吉非贝齐、环孢素等药物,对有机阴离子转运蛋白有抑制作用,可显著增加他汀类的血药浓度,存在严重的相互作用。

洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀:主要经 CYP3A4 代谢,与胺碘酮、维拉帕米、地尔硫卓、伊曲康唑、泊沙康唑、伏立康唑、克拉霉素、红霉素、泰利霉素、环孢素等 CYP3A4 抑制剂合用应相当慎重!

氟伐他汀:主要通过 CYP2C9 代谢,而且对 CYP2C9 有抑制作用,与氟康唑等 CYP2C9 抑制剂合用应慎重。瑞舒伐他汀:经 CYP2C9 发生少量的代谢(约 10%),药物相互作用较少。匹伐他汀、普伐他汀:不经细胞色素 CYP3A4 和 2C9 代谢,相互作用较少。

5、他汀类的肝毒性和肌毒性

肝毒性:所有他汀都可能引起剂量依赖性的转氨酶升高。对于转氨酶升高在正常值上限 3 倍以内者,可在原剂量或减量的基础上进行观察,部分患者转氨酶可恢复正常。非酒精性脂肪肝病,可安全应用他汀。肌毒性:他汀诱发横纹肌溶解症呈剂量依赖性,发生风险约为 0.04%~0.2%,每 100 万张处方中的死亡率为 0.15。若出现肌肉不适或无力症状以及排褐色尿时,应立即就医。

6、他汀类的不良反应有差异

当使用某一种他汀出现不良反应时,在医生指导下可以试用另一种他汀类药物。可考虑下列方法:1)更改他汀品种;2)降低他汀剂量;3)延长给药间断:适用于半衰期较长的瑞舒伐他汀和阿托伐他汀(14~20 小时)。4)若胆固醇未达标可加用依折麦布:依折麦布通过抑制小肠对胆固醇吸收来减少血液中胆固醇水平,依折麦布与他汀类有协同作用,能额外降低 LDL-C20%~25%。5)补充维生素 D:维生素 D 缺乏与肌病有关,据报道适当补充维生素 D 可能会减少肌痛发生率。6)补充辅酶 Q10:可改善肌病的症状,但确切疗效仍待验证。

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编辑: 黄建琴

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