利尿剂是治疗心力衰竭过程中必不可少的一类药物，按作用机制不同分两类：一类是袢利尿剂，主要有布美他尼、呋塞米和托拉塞米；另一类是作用于远端肾小管的利尿剂，主要有噻嗪类、保钾利尿剂、美托拉宗。
袢利尿剂可以使滤过钠增加 20%～25% 的分泌，增加自由水清除率，维持利尿功能，除非患者肾功能已经严重受损。
噻嗪类利尿剂仅使滤过钠增加 5%～10%，减少自由水清除率，肾功能受损（肌酐清除率小于 40 ml/min）将丧失疗效。
因此，袢利尿剂适用于大多数心力衰竭患者，而噻嗪类更适用于合并高血压、轻度水潴留的心力衰竭患者。
使用利尿剂的要点及注意事项
1. 虽然在治疗心力衰竭的药物中，利尿剂是唯一可以控制液体潴留的药物，但利尿剂不应单独应用，尤其不能单独用于心力衰竭 C 期的治疗。
2. 单独使用利尿剂不可能保持心力衰竭患者的长期稳定。故利尿剂应当与 ACEI 和 β 受体阻滞剂联合应用，同时要中度控制食盐摄入（3～4 g/d）。
3. 利尿剂可以在数小时或数日内缓解肺部和周围水肿，而洋地黄、ACEI 或 β 受体阻滞剂的临床作用可能需要数周或数月才能变得明显。
利尿剂剂量太小可能引起体液潴留，这将削弱对 ACEI 的治疗反应并增加使用 β 受体阻滞剂的危险（β 受体阻滞剂有负性肌力作用，若患者利尿不足，存在液体潴留，使用 β 受体阻滞剂有加重心功能恶化的可能）；
相反，过量使用利尿剂将使血容量减少，增加使用 ACEI 和血管扩张剂时发生低血压的危险以及使用 ACEI 或 ARB 时发生肾功能不全的危险。
因此，合理使用利尿剂是治疗心力衰竭的基础。
4. 轻症的门诊心力衰竭患者，利尿剂起始剂量不必过大，通常每日 1～2 次给药即可，逐渐增加剂量直到尿量增加，体重减轻（通常为每日减轻 0.5～1.0 kg）。
5. 症状较重的门诊患者，需要增加剂量或使用次数；更重的患者还可短期使用静脉制剂。
6. 利尿剂以袢利尿剂为好，噻嗪类药物剂量依赖性利尿的范围窄（氢氯噻嗪超过 100 mg/d 就没有明显的利尿效果了），并且在肾功能轻度损害时效力就可能丧失。
因此，临床常用呋塞米。但有些患者因托拉塞米吸收好，持续时间长，对托拉塞米反应更好。有时两药交替使用可提高利尿效果。
利尿剂治疗的最终目标是消除体液潴留的体征。病情稳定后，可根据每日体重变化调整利尿剂用量。
7. 在利尿剂治疗过程中，若出现电解质失衡，或在达到治疗目标前出现低血压或肾功能异常，暂不要停药。应在纠正电解质失衡同时暂时减缓利尿速度。
过分担心低血压和肾功能可能导致利尿剂应用不足，水肿难以控制，并影响其他治疗心力衰竭药物的疗效和安全性。
8. 病情稳定后，利尿剂可减量，使用维持剂量预防容量超负荷的复发。多数患者可根据每日体重变化调整利尿剂用量。
9. 治疗过程中患者应控制摄盐量，避免使用肾毒性药物（如非甾体消炎药，包括环氧化酶-2 抑制剂）。否则，即使加大剂量利尿效果也不好。
10. 患者出现利尿剂抵抗后可以使用静脉注射利尿剂（包括连续静脉输注），或联合使用两种或两种以上利尿剂（如呋塞米和美托拉宗），或同时使用利尿剂和增加肾血流量的药物（如小剂量的多巴胺）。
11. 在利尿剂治疗的过程中应注意水、电解质紊乱，低血压和氮质血症。患者出现低钠血症时，利尿剂的作用将减弱，补充高渗盐水（2%～3%）及合用小剂量的多巴胺对部分患者可能恢复利尿作用。
12. 利尿剂也可引起皮疹和听力障碍，但其通常发生在极其特别的患者或使用剂量非常大时。长期使用利尿剂可能影响血糖、尿酸和血脂的代谢。
13. 利尿剂可引起钾和镁离子的丢失，引起患者严重的心律失常，特别是在应用洋地黄治疗时。两种利尿剂合用时可以增加电解质丢失的危险。
短时间的补充钾制剂可以纠正低血钾，血钾降低明显者应补充镁离子。同时使用 ACEI 或联合使用保钾药物（如螺内酯）可防止大多数使用袢利尿剂时钾离子的丢失。当使用这些药物时，应注意可能引起高钾血症，但同时长期口服补钾药物也可能有害。
14. 过量使用利尿剂可降低血压并损害肾功能和降低运动耐量，但低血压和氮质血症也可能是心力衰竭恶化的结果，此时若减少利尿剂的使用则可能加速心力衰竭的恶化。
如果没有体液潴留的体征，低血压和氮质血症可能与容量不足有关，减少利尿剂可能缓解；如果有体液潴留的体征，低血压和氮质血症则可能与心力衰竭恶化和周围有效灌注压低有关，常提示发生了心肾综合征，并预示着患者预后不良。
作者：刘永政 秦皇岛市第一医院心内科 副主任医师
