为什么平均动脉压比收缩压或舒张压更实用可靠?

2019-07-18 10:59 来源:微信公众号 - jizhenshijian 作者:急诊时间公众号
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题记:虽然对动脉波形熟悉得不能再熟悉了,但当我亲自计算出MAP的那一刻,才有种恍然大悟的感觉。

一、同一个患者在不同部位测量的收缩压和舒张压差异很大,但为何MAP会如此相似?

从无创血压(NIBP)的测量到有创动脉血压(ABP)的监测,麻醉医生对血压的测量和监测都是再熟悉不过了。

血压作为一种定量信息,给我们至少提供了4个数据:收缩压(SBP),舒张压(DBP),平均压(MAP)和脉压差(PP),然而如果问一个麻醉医生:您认为手术中的血压高到什么程度,或者血压低到什么程度的时候您需要开始干预?

这时候一个很有意思的现象出现了:大多数麻醉医生自觉不自觉地都使用收缩压来作为自己的判断标准,比如收缩压到180的时候,我要开始降压了,或者收缩压低到80的时候我就要提提血压了。

因为在潜意识里他们可能认为收缩压等同于提供器官灌注的压力。相反,更多的文献报道恰恰是长时间患者平均动脉压低于55-60 mmHg与其术后重要脏器的并发症息息相关。

但有意思的是,任何书本上都从来不说收缩压的高低,而是用MAP的高低作为标准。当我还是学生的时候,我想当然地以为可能是用MAP表示比较方便,因为如果要写收缩压的话肯定还要写舒张压,写一个数当然比写两个数要方便。

所以在很长的一段时间里,我对收缩压都有种迷之自信,特别每次给小同学解释为什么足背动脉的收缩压要高于桡动脉的时候,我都会说:MAP = 1/3 SBP + 2/3 DBP,MAP = CO x SVR,足背动脉距离心脏远,SVR大,所以足背动脉的SBP和MAP都要高于桡动脉。

乍一听起来貌似合乎逻辑,但是从生理学角度来看,无论测量点在哪里(比如桡动脉,股动脉,肱动脉或颈动脉)MAP都应该是相似的。

当我们同时监测上下肢血压的时候,往往会发现这样的现象,如下图所示,在某一时刻,上下肢血压不同的情况下MAP居然非常相近了,这无论如何用MAP = 1/3 SBP + 2/3 DBP这个公式都是计算不通的:

图-1 上下肢血压不同的情况下MAP居然相等了

二、收缩压准确吗?先有SBP还是先有MAP?

很多麻醉医生在做有创监测时都经常遇到这样的情况,不同的SBP和DBP,但MAP是一样的,难道是监护仪的测量问题吗?我就把图1拿去问飞利浦的工程师,但工程师认为这只是偶然现象。

那么真相究竟是怎样的呢?这首先得讨论一下MAP是怎么计算出来的呢?于是我上网搜索了一下飞利浦有创监测模块的说明书,意外地发现了一句话,翻译成中文就是:监测开始后,监测仪首先计算单位时间内的平均压力,然后再计算收缩压和舒张压。单位时间是从舒张期结束到下一次舒张期结束。监护仪每秒更新一次结果并抑制伪像。

图-2 飞利浦的有创监测说明书

看到这句话,有些同学可能要惊呆了,这意味着大多数人以为MAP是根据SBP和DBP推导出来的,但实际上,在有创监测时,MAP是监护仪直接测量出来的数值,反而SBP和DBP是间接测量的,根据高频率采样的波形拟合和滤波,根据算法(各厂家的专利)推导出来的SBP和DBP。

再看看教科书上其实也是说明的,MAP =( SBP + 2 x DBP )/ 3这个公式只适用于NIBP的情况下估算MAP。

 所以这个公式显然是不能用在有创血压的监测上面。那么有同学可能还会问:为什么NIBP不等于ABP呢?在飞利浦的这个技术小册子里也是明确给出了答案:因为NIBP探测的是血流,而ABP测量的是压力,故NIBP和ABP没有直接的联系。

三、根据动脉波形计算MAP

那么监护仪只给出了模拟波形和具体数值,也无法导出测量数据,那我们如何知道有创监测模块是如何计算的MAP呢?

这倒不难,因为书上写了:MAP是通过测量血压曲线下的面积并除以心动周期得到的。结合上面飞利浦提到的信息,这个心动周期在计算上就是指从舒张期结束到下一次舒张期结束。

图-3 血压曲线

于是我们可以动手做一个小实验来验证一下监护仪的MAP是不是这样计算出来。首先我拍了一张监护的照片,如下图所示,这张照片上同时有上下肢的血压,而且心率不快,上下两个动脉波形的刻度都是150mmHg,方便计算。

大体思路是在电脑上先把模拟波形转化为数值,然后计算曲线下面积,再除以单位时间,看看是不是和监护仪给出的数值相等。

图-4 本次实验用来计算的监护仪照片

编辑: 黄建琴

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