糖尿病足诊治最新进展?看这一篇就够了

2017-12-22 14:07 来源:丁香园 作者:许樟荣
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中国糖尿病患病率逐年提升,患者数量增多,与此同时,在众多临床医生及科研工作者的努力下,药物、治疗方案不断更新,延长了广大糖尿病患者的生命。

但目前临床上尚不能根治糖尿病,治疗多以控制血糖为主,随着患者病程的延长,出现并发症的患者也随之增加。糖尿病足病即是其中之一,不及时、不专业的处理往往会造成截肢甚至死亡的后果。

来自中国人民解放军第 306 医院全军糖尿病诊治中心的许樟荣主任,在 CDS2017 糖尿病学术会议上就 ADA2017 和 EASD2017 年会糖尿病足病的诊治进展进行了汇报与分享。

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图 许樟荣教授汇报中

ADA 糖尿病足最新进展

1、清创与溃疡愈合关系密切

  • 清创与溃疡愈合关系密切,研究证实清创的次数与溃疡的愈合率正相关。

  • 负压治疗有利于创面的愈合。长期的反复的受压使足溃疡发生,减压有利于溃疡愈合。

  • 温度监测有利于降低足溃疡的发生率。

2、MRI 是诊断夏科氏足重要手段

  • 夏科氏足的足溃疡平均愈合时间是 86 天,前足的溃疡愈合更快。48% 的患者可以采用非外科治疗。52% 的患者需要外科治疗。急性期可以采用外科小手术,足中部的溃疡,外科手术效果更好。16% 的中足溃疡可以非外科治疗。

  • 临床上怀疑夏科氏足,需要拍摄 X 片,如果阴性结果,可以再行 MRI 或核素扫描,如果结果还是正常,不支持夏科氏足。如果 X 片阳性,则给予减压;减压有效后,,处方以鞋具进一步预防。如果减压无效,减压手术后密切随访。

  • 夏科氏足患者维生素 D 缺乏常见,应该在骨重建前纠正之。

  • 夏科氏足患者有更高的死亡率,但糖尿病足溃疡的患者死亡率更高。一旦夏科氏足发生足溃疡,截肢风险增加 12 倍。夏科关节病的防治需要团队合作,包括临床医生、外科医生、放射学医生和科学家。

3、糖尿病足感染与相关骨髓炎

  • 足溃疡发展到感染的独立危险因素:

    有延迟的足溃疡愈合;溃疡深;周围神经病;足溃疡病史;足畸形;女性;年轻

  • 不同国家的糖尿病足感染(DFI)微生物结果不同。关于 DFI 细菌培养的标本获得,国外目前主张组织培养法。有作者比较了拭纸和组织培养结果。

  • 在检测细菌方面,分子微生物学的检查的明显更好。相比于普通的细菌培养,基因检测的方法具有以下优势:

    1. 更迅速,大多数方法仅仅需要几小时;

    2. 能够识别大多数分离的菌群;

    3. 可以定量,细菌总的载荷;

    4. 受到抗生素的影响更小;

    5. 能识别毒力;

    6. 能够检出一些耐抗生素的基因;

    7. 基因检测细菌学检查所得的这些数据的临床实际使用还有不确定性。

4、糖尿病足感染治疗结局如下

  • 轻度的感染:超过 90% 可以通过适当药物治疗解决。

  • 中度的/严重的感染:

    许多需要外科清创(软组织和骨组织)或者截肢(通常是部分截肢或截趾);

    广泛的感染,截肢率高达 50%~60%,但是治愈率可以达到 80%。

  • 足感染的复发率是 20%~30%,伴有基础的骨髓炎的复发率更高。

  • 许多研究证明、多学科合作改善结局。

EASD 进展

1、盲穿骨活检易操作、安全、有效、副作用少

  • Feron 等报告糖尿病专科医生对疑有糖尿病足骨组织炎的患者实行盲目骨组织活检的结果。盲穿的骨活检首次成功率 96.5%,细菌培养阳性率 50%,无局部并发症。骨活检容易操作、安全、可提供有价值的信息,副作用很少。

2、多种抗生素耐药的细菌感染增加了糖尿病足并发症

  • Coppelli 等回顾性分析了 7826 例糖尿病足溃疡(DFU)深部组织的细菌培养,结论:多种耐药菌感染很常见,随着病程延迟而增加,强调监测抗微生物治疗药物敏感性的重要性。

3、缺血是影响足溃疡不愈合、死亡和截肢主要危险因素

  • Ha Van G 等评估了多学科合作的团队治疗 347 例新发的糖尿病足溃疡的 1 年随访得到结果,提示:本研究结果提示,缺血仍然是影响足溃疡不愈合、死亡和截肢的主要危险因素。

4、趾肱指数(TBI)与足溃疡愈合和复发更有关

  • 102 例 2 型糖尿病并慢性难愈性足溃疡,研究结果显示:

    与踝肱指数(ABI)相比,TBI 与足溃疡愈合和复发关系更密切。

    测定 TBI 有助于识别糖尿病合并的难愈性溃疡的愈合及其复发。

5、糖尿病足跟溃疡的预后更差

  • 一项研究纳入了 28 例患者,纳入患者共有 34 处足跟溃疡,平均年龄 65 岁,糖尿病病程 25 年;足跟溃疡的 5 年死亡率为 43%(12/28);报告同期的糖尿病足溃疡的 6 年死亡率是 11%;在 6 例死亡病例,足跟溃疡一直未愈合,平均溃疡时间超过 30 个月。只有 1 例患者的足跟溃疡于 24 周时愈合,10 处足跟溃疡愈合时间超过 24 周,平均愈合时间是 15 个月;7 例足跟溃疡直到数据分析时仍然未愈合,这些患者的治疗已超过 12 周,但其前溃疡已存在平均为 12.7 个月;21%(7/34)需要膝以下截肢,其中 2 例被截肢是因为足跟溃疡已经持续 51 个月。

  • 研究结论:

    1. 糖尿病足跟溃疡预后更差,有更低的溃疡愈合率,更高的截肢率,5 年死亡率接近 50%;

    2. 足跟溃疡预示患者除了有神经病和周围血管病意外,还有更多更严重的伴发疾病。

    3. 对于足跟溃疡应该更早的更积极的治疗,以免其发展到慢性的严重的程度。

综上所述,在糖尿病足诊治方面,临床医师应注意以下问题:

  • 多学科合作有利于改变难愈性足溃疡的不良结局;

    感染和缺血是导致截肢的重要因素;

    治疗及时与否至关重要。

  • 预防为主,早诊早治,专业化规范化治疗至关重要。

  • 分级管理、综合防治。

  • 加强糖尿病教育、管理,医患沟通,共同努力。

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编辑: 蒋辛培

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