齐林教授:T2DM 二甲双胍应如何起始

2017-09-07 09:30 来源:丁香园
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二甲双胍在国内外指南中均作为新诊断的 2 型糖尿病(T2DM)患者的首选治疗药物。那么在临床实践中,起始阶段是应该选择二甲双胍单药还是联合其他降糖药物?二甲双胍的起始剂量应如何?这些问题均可从现有的多个研究中找到答案。

二甲双胍虽然是已经在临床实践中应用多年,但其降糖机制却一直备受关注。现有的研究发现,二甲双胍可以通过多种途径发挥降低空腹和餐后血糖的作用。二甲双胍最早了解的降糖机制是抑制肝糖原的异生和分解,从而减少肝糖输出。新近的研究发现二甲双胍还可以提高外周组织对胰岛素的敏感性,增加对葡萄糖的摄取和利用。同时还可以降低游离脂肪酸水平和抑制肠道吸收葡萄糖。

早在 1995 年,美国 DeFronzo 的随机、双盲、对照研究就证实了二甲双胍单药治疗与安慰剂相比,可以显著降低 2 型糖尿病(T2DM)患者的空腹血糖和餐后血糖且 HbA1c 较安慰机组下降幅度达 1.8%。

2014 年发表的一项美国回顾性队列分析中,首选二甲双胍治疗的患者与 DPP-4 抑制剂、磺脲类和噻唑烷二酮相比,加用其他口服药治疗的比例最低,后期联合胰岛素的比例也明显低于其他口服药。

2016 年发表的一项我国糖尿病患者的研究显示,对于小剂量二甲双胍 1000 mg 治疗未达标的患者,二甲双胍单药 2000 mg/d 与二甲双胍 1000 mg/d 联合维格列汀 100 mg/d 相比,HbA1c 仅差 0.15%,且安全性相当。

另一项关于我国新诊断的糖尿病患者的研究显示,对于基线 HbA1c 接近 9% 的新诊断患者,二甲双胍单药 1700 mg/d 与二甲双胍 1700 mg/d 联合西格列汀 100 mg/d 相比,降糖疗效无显著性差异,且二甲双胍单药 1700 mg/d 可使近 60% 的患者达标。

2017 年最新发表的一项研究也是关于我国新诊断的糖尿病患者,对于基线 HbA1c 接近 9% 的新诊断患者,二甲双胍单药 2000 mg/d 与二甲双胍 2000 mg/d 联合利格列汀 5 mg/d 相比,降糖疗效也无显著性差异,二甲双胍单药 2000 mg/d 可使近 70% 的患者达标。

通过以上二甲双胍单药与二甲双胍联合 DPP-4 抑制剂对比研究发现,两种治疗方案的疗效无显著差异,且安全性相当,但二甲双胍单药足量的经济学最优。

目前在糖尿病患者治疗的获益中,药物对于糖尿病患者心血管的保护作用逐渐引起更多关注。

在 UKPDS 研究中显示二甲双胍显著降低心肌梗死 39%、全因死亡 36%、任何糖尿病相关终点的风险下降 32%,且心血管保护作用具有延续效应。在 UKPDS 研究结束后继续随访 10 年,至 2007 年任何糖尿病相关终点下降 21%,心肌梗死下降 33%,全因死亡下降 27%。HOME 研究也证实了二甲双胍联合胰岛素比单纯胰岛素治疗大血管事件相对风险降低 39%。而我国进行的 SPREAD 研究发现,相比格列吡嗪,二甲双胍使 T2DM 伴 CAD 患者心血管事件风险降低 46%。

二甲双胍的疗效与剂量有一定的相关性,所以在使用时需要注意二甲双胍的用量。

在 Garber 剂量效应研究中,显示在二甲双胍的不同剂量组(500 mg/d、1000 mg/d、1500 mg/d、2000 mg/d、2500 mg/d)中,二甲双胍 2000 mg/d 组降低 HbA1c 和空腹血糖疗效最佳。

同时发现二甲双胍剂量为 500 mg/d 时,无患者因消化系统紊乱而停药,剂量在 1000~2000 mg/日时,因消化系统紊乱而停药的患者比例相近(小于 5%)。

综合多项关于二甲双胍的研究结果,我国《二甲双胍临床应用专家共识》2014 和 2016 版推荐:成人推荐最大剂量 2550 mg/d,最佳有效剂量是 2000 mg/d。

对于新诊断的 T2DM 患者,二甲双胍单药足量治疗可以使患者获益更多。

现场问题

  • 肾功能正常的患者尿检有微量蛋白是否可以服用二甲双胍?

  • 治疗多囊卵巢综合征时,二甲双胍的治疗作用是通过影响血糖发挥作用吗?

  • 出现胃肠道反应时,应如何调整二甲双胍用药?

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编辑: 孔宇森

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