案例分析:常见的 4 类吗啡不良反应

2017-01-13 20:14 来源:丁香园 作者:颖子
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吗啡是治疗癌痛的强效止痛药,对于晚期癌痛的患者来说是福音,但是在帮助癌痛患者解决疼痛问题的同时,往往也会有一些不良反应的发生,来让我们看看吗啡都有什么常见的不良反应,遇到了我们可以如何应对。

1. 便秘、恶心、呕吐

患者男,65 岁,因原发性肝癌疼痛给予吗啡控释片 30 mg 口服,服药 1 h 后出现恶心、呕吐,给予甲氧氯普胺改善患者的恶心呕吐症状,服药后患者出现便秘症状,给予番泻叶泡水口服,便秘有所改善。

分析:便秘是吗啡等阿片类药物最常见的不良反应,不仅出现于用药的初期,而且长期不能耐受,持续存在于应用吗啡等阿片类的全过程。吗啡制剂能兴奋延髓催吐化学感受器,所以也容易引起恶心呕吐。对于吗啡引起的便秘、腹胀、腹痛有时也会加重恶心呕吐。

对于这类不良反应,可以建议患者多饮水、多食用纤维素丰富的食物、鼓励适当的活动,若便秘不改善,可服用一些通便的药物,并指导患者养成排便习惯。对于出现恶心呕吐的患者,可以给予甲氧氯普胺、维生素 B6、多潘立酮、氯丙嗪等药物预防,对于严重呕吐患者也可选用昂丹司琼或格拉司琼等止吐治疗。

2. 呼吸抑制

患者男,55 岁,因原发性肺癌合并骨转移癌痛加重,给予吗啡缓释片 30 mg 口服,口服后 2 h 出现胸闷、呼吸困难、呼吸深慢 4~5 次/min,口唇轻度紫绀, 瞳孔缩小 2 mm, 即予对症治疗,2 h 后呼吸逐渐恢复为 10~ 16 次/min,4 h 后紫绀好转, 瞳孔恢复正常,生命体征稳定。

分析:吗啡能使延髓呼吸中枢对二氧化碳的敏感性下降,并能抑制脑桥的呼吸调整中枢,使呼吸频率减慢,产生中枢性呼吸抑制。该患者在使用吗啡后出现了呼吸抑制的症状,根据时间相关性,可判断为吗啡引起的呼吸抑制。

遇到此种情况,给药后应定时观察患者意识状况、呼吸、瞳孔大小及血氧饱和度,若患者出现嗜睡、不易唤醒或瞳孔缩小即给予氧气吸入,暂停给药,必要时给予纳洛酮,症状缓解后减少吗啡量可继续使用。

3. 头晕与嗜睡

患者男,93 岁,因冠心病行永久起搏器安装术,因伤口疼痛给予吗啡控释片 30 mg,被家属碾碎后口服,2 h 后患者沉睡叫不醒,随之谵妄,语无伦次,四肢肌力增高,不自主的活动,持续 6 h 后上症状逐渐消失。

分析:头昏与嗜睡为吗啡制剂常见中枢神经系统的不良反应。一般在用药最初几天内出现头昏与嗜睡症状,数天后症状大多自行消失,少数情况下,患者的过度镇静症状持续加重。该患者年龄大, 肝肾功能减退,吗啡代谢排泄减慢, 血药浓度高,对中枢神经抑制增强, 导致神经精神症状出现。

另外,碾碎本品后服用破坏了本品特殊控释结构, 导致吗啡代谢短时间内大量吸收, 血药浓度迅速升高。控释片一定要整片吞服,不可碾碎或嚼碎后服用。如果患者出现显著的过度镇静症状, 则应减低药物剂量或改变用药途径, 待症状减轻后再逐渐调整剂量至满意止痛。

4. 尿潴留

患者男,57 岁。因左肺肺癌骨转移引起的疼痛, 给予吗啡控释片 50 mg 口服,2 次/d,第一次服药后 2 h,患者出现排尿不畅,局部热敷后缓解, 第二次服药后于夜间出现尿潴留, 经对症治疗后有所缓解。

分析:吗啡制剂能提高输尿管平滑肌的张力和增加其收缩作用,还能提高膀胱括约肌收缩而引起的排尿困难,如同时使用镇静药,尿潴留的发生率可能性更大。

宜采取流水诱导、热水冲洗、膀胱区按摩的方法,诱导自行排尿,尽量减少导尿及留置导尿管。在合理使用吗啡的同时,应避免同时使用镇静药。

对于使用吗啡的患者应严格监护患者的情况,避免不必要的不良反应发生,除了上述不良反应外,吗啡还会引起胆绞痛、瘙痒、荨麻疹、皮肤水肿等。

值得注意的是盐酸吗啡注射液说明书中未提到肌肉注射,因为肌肉注射可能会伤到肌肉丛神经,在慢性癌痛的指南中也并没有提到肌肉注射,而皮下注射更简单且疼痛较轻。

参考文献

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编辑: 张跃奇

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