一个不寻常的「甲减」病例
不久前，笔者去心内科会诊了一位病人。患者女性，68 岁，因活动后心悸、胸闷、下肢浮肿半年余，加重伴夜间不能平卧 1 周以「缺血性心脏病伴心功能不全」收住院。
患者无高血压、糖尿病史及产后大出血病史，无甲状腺手术及 131 碘治疗史。体格检查：T 36.5℃ P 90 次/分 R 20 次/分 BP 130/80 mmHg 慢性病容 头颅五官（-），无突眼，甲状腺不大，心肺听诊（-），腹软，肝脾肋下未及，双下肢轻度指凹性浮肿，余无异常。
入院后嘱患者卧床休息、吸氧，给予强心、利尿、扩冠、调脂、抗血小板聚集等药物治疗，自觉症状明显好转。住院检查发现患者甲功异常，FT3 低于正常，FT4 及 THS 正常。主管医生按「甲减」给予甲状腺激素替代治疗，患者自觉症状再次加重。笔者根据该患者病史及化验检查，初步排除「甲减」，考虑是「低 T3 综合征」，停止甲状腺激素替代治疗，其余治疗不变，进一步检查反 T3（rT3）。
经过上述调整，一周后，患者病情逐渐平稳，患者 rT3 化验结果明显高于正常，患者「低 T3 综合征」诊断成立。
甲状腺素水平低就一定是甲减吗？
甲状腺激素是由甲状腺分泌的、具有调节机体代谢作用的激素。甲状腺激素异常最常见于各种原因所致的甲状腺疾病。但需要注意的是，一些非甲状腺疾病也会影响甲状腺激素水平，使患者甲状腺功能检查呈现类似「甲减」的表现，如 T3（或 T3、T4）降低，常常被临床误诊为 「甲减」，但此类病人并非真正的「甲减」，补充甲状腺素之后非但不能使病情缓解，相反，往往会导致原发病的病情加重。
何为「低 T3 综合征」？
「低 T3 综合征（low T3 syndrome）」是指甲状腺疾病以外的其他原因引起的 T3 水平降低，亦称「正常甲状腺性病态综合征（euthyroid sick syndrome, ESS）」。
患者主要表现为：血清 TT3、FT3 水平减低，血清 rT3 增高，血清 T4、FT4 及 TSH 水平正常，临床谓之「低 T3 综合征」。当病情危重时，T4 也随之降低，临床谓之「低 T3-T4 综合征」。
严重的全身性疾病（如恶性肿瘤、重度营养不良、慢性心衰、肾衰、肝硬化等）、外伤手术、心理应激以及某些药物（如糖皮质激素、多巴胺、心得安等）等因素均可导致体内甲状腺激素水平的改变，这是机体内分泌系统的一种适应性变化。机体处于上述状态时，血清 5′-脱碘酶的活性被抑制，在外周组织中 T4 向 T3 转化减少，T3 生成率下降；而 5-脱碘酶被激活，T4 向反 T3（rT3）的转化加速，使 rT3 生成增加。
我们知道，在甲状腺激素当中，以 T3 的生物活性最强，它在机体代谢过程中发挥着极其重要的作用，该过程消耗氧；而 rT3 是 T3 的异构体，它几乎没有任何生理活性。rT3 增加，T3 减少，可以降低机体组织（如肝脏、肾脏、心脏、骨骼肌等）的代谢水平，减少氧和能量的消耗。因此，一般认为，「低 T3 综合征」是机体处于疾病危重状态时的一种自我保护反应。
甲状腺激素水平的降低与原发病的严重程度和病期有关，而与疾病的种类无关。当病情危重时，在 T3 显著降低同时，T4 也会下降，这类患者预后最差。反之，随着原发病的缓解，甲状腺激素水平可随之回升至正常水平，除非患者存在原发性甲状腺疾病。
「低 T3 综合征」患者尽管有类似「甲减」化验指标异常，但一般无明显「甲减」症状，而主要是原发病的临床表现。
此外，「低 T3 综合征」亦常见于老年人，这些人可无急性重症并发症，其原因未明，也无需治疗。
如何诊断「低 T3 综合征」
「低 T3 综合征」的诊断主要根据原发疾病的临床表现、严重程度、实验室检查及甲状腺激素变化的动态观察来确定。若患者存在严重的消耗性疾病（如恶性肿瘤、严重感染、重度营养不良、肝硬化、肾功能不全、严重创伤及大手术等），血清 TT3、FT3 降低，血清 rT3 升高，血清 TT、FT4 及 TSH 正常或略低，同时排除原发性或继发性甲减后，即可诊断「低 T3 综合征」或「低 T3-T4 综合征」。
「低 T3 综合征」与「甲减」如何鉴别？
「低 T3 综合征（或低 T3-T4 综合征）」与「甲减」的鉴别非常重要。倘若患者在甲减的基础上同时合并心衰、肝肾功能不全、急性肾上腺皮质功能减退、糖尿病酮症酸中毒等严重疾病，若不及时治疗甲减将造成严重后果。另一方面，将「低 T3 综合征」误诊为甲减而给予甲状腺激素（TH）治疗又会导致疾病的恶化甚至死亡。
1. 「低 T3 综合征」与「原发性甲减」的鉴别
「低 T3 综合征」与原发性甲减的鉴别比较简单：「低 T3 综合征」患者主要是 T3 降低，rT3 升高，T4 多正常（注：危重病人 T4 也可以降低），TSH 正常或略低；而原发性甲减患者尽管也有 T3、T4 降低，但 rT3 正常，TSH 往往显著升高，可资鉴别。
2. 「低 T3 综合征」与「继发性甲减」的鉴别
「继发性甲减」系由垂体病变引起，此类患者往往有多种垂体内分泌细胞受损，故除了 TSH 降低之外，还有血皮质醇及促性腺激素分泌减少，PRL 分泌增多，MRI 检查可有垂体肿瘤、坏死、空泡蝶鞍综合症等异常发现；
而「低 T3 综合症」患者血皮质醇水平正常或升高，而促性腺激素和 PRL 正常，更重要的是患者反 T3（rT3）显著升高，此外，还有原发疾病的症状，脑垂体 MRI 检查正常，这些均有助于两者的鉴别。
「低 T3 综合征」需要甲状腺激素治疗吗？
「低 T3 综合征」患者是否需要甲状腺激素治疗至今仍是一个有争议的话题。多数学者认为：对于「低 T3 综合征」，关键是治疗原发病，而不主张用甲状腺激素替代治疗。因为低 T3 血症是患者对恶劣生存环境的适应性变化，有利于机体通过减慢代谢、节约能耗而渡过危机。如果人为补充甲状腺激素，提高机体的代谢率，可能会破坏这种适应性变化，反而对机体不利。
「低 T3 综合征」预后如何？
「低 T3 综合征」患者的预后取决于原发病，低 T3 是预后不良的信号，若同时伴有 T4 降低，则患者预后更差，病死率甚高。 受此启发，临床上，我们也可以通过对重症病人监测甲功水平来协助判断患者的预后。
本文作者 | 王建华，山东省济南医院糖尿病诊疗中心主任医师
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